Depression: följ målnivåer, inte riktlinjer

I december 2017 publicerade Socialstyrelsen »Nationella riktlinjer – Målnivåer. Vård vid depression och ångestsyndrom« [1] avsedda att följa upp kvaliteten på vården vid depression och ångest. Dessa målnivåer visar att Socialstyrelsen delvis har tagit till sig av den kritik som riktades mot det ensidiga fokus på kognitiv beteendeterapi (KBT) som fanns i remissversionen av riktlinjerna. Kritiken lyfte bland annat fram att Socialstyrelsen bedömt forskningsläget avseende psykoterapi på ett internationellt avvikande sätt. 

Socialstyrelsen anger nu i sina målnivåer att minst 60 procent av nydiagnostiserade vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression ska erbjudas psykologisk behandling med KBT, interpersonell terapi (IPT) eller psykodynamisk terapi (PDT). Man motiverar detta bland annat med att »Målnivån sätts relativt högt då psykologisk behandling med KBT, IPT eller PDT ofta bör vara ett förstahandsval med tanke på eventuella biverkningar med läkemedelsbehandling«. I målnivåerna likställer man således KBT, IPT och PDT för deprimerade vuxna, vilket även är det vanligaste internationellt.

För ungdomar anger Socialstyrelsen att minst 60 procent med lindrig till medelsvår egentlig depression ska ha fått psykologisk behandling med KBT eller IPT. Man motiverar detta med bland annat att »Målnivån sätts relativt högt då KBT eller IPT ofta bör vara ett förstahandsval med tanke på eventuella biverkningar med läkemedelsbehandling«. Således likställs KBT och IPT för deprimerade ungdomar, vilket också är vanligast. 

När man jämför de nya målnivåerna med de riktlinjer från Danmark, Finland, Tyskland och Kanada som gavs ut 2015 respektive 2016, vilket är de mest aktuella som Socialstyrelsen har med i sin egen jämförelse [2], kan man se att Socialstyrelsens målnivåer stämmer väl med dessa fyra länder.

För vuxna likställer Socialstyrelsen KBT, IPT och PDT, vilket även Danmark, Finland och Tyskland gör. Kanada likställer KBT och IPT.

För ungdomar likställer Finland, Tyskland och Kanada KBT och IPT, vilket även Socialstyrelsen gör. Danmarks riktlinjer avser endast vuxna.

Det som saknas hos Socialstyrelsen är den starka rekommendation avseende kombinationsbehandling med antidepressiva och psykoterapi vid svår egentlig depression som finns i alla dessa fyra länder. Här är således Sverige fortsatt avvikande internationellt. 

Den som har läst den slutgiltiga versionen av de nationella riktlinjerna ser att målnivåerna inte stämmer överens med riktlinjerna. I riktlinjerna kvarstår ett ensidigt fokus på KBT vid depression både för barn och vuxna. 

Eftersom riktlinjerna nu varken stämmer med Socialstyrelsens egna målnivåer, andra länders riktlinjer eller med aktuell psykoterapiforskning blir det orimligt att basera vården av depression på dessa.

Den enda rimliga slutsatsen för den som vill bedriva en evidensbaserad vård vid depression blir att följa målnivåerna och bortse från riktlinjerna. Detta med tillägget att prioritera kombinationsbehandling med antidepressiva och psykoterapi (KBT, IPT eller PDT) för personer med svår egentlig depression.