Apropå! Skolhälsovården som försvann

Riksföreningen för skolsköterskors styrelse kan inte hålla med i stora delar av det Sophie Ekman beskriver. Ordet skolhälsovård togs bort när skollagen ändrades, i dag har vi elevhälsans medicinska insats (EMI). Tillgång till omvårdnadskompetens och medicinsk kompetens är lagstadgad.

Elevhälsan är inte behandlande och ska inte ses som första linjens vård. För medicinsk vård finns primärvården (vårdcentral/hälsocentral) Var första linjens vård vid psykisk ohälsa ska bedrivas kan diskuteras, inte minst med tanke på att det ser så olika ut i olika delar av landet. Närhet till skolan kan vara en fördel men därmed inte sagt att den ska utföras av elevhälsans personal. Att utbyggnad av första linjens vård (primärvårdsnivå) för barn och ungas psykiska ohälsa dröjt på många orter är troligen en större orsak till köer på BUP än vad förändringar i elevhälsan är.

Rektor leder oftast arbetet med elevhälsoteamet på sin skola. Vem som är chef för elevhälsans personal varierar med olika organisationsformer. Oavsett hur man valt att organisera sin verksamhet finns alltid en verksamhetschef enligt Hälso- och sjukvårdslagen som ansvarar för EMI och de delar av skolpsykologens arbete som lyder under HSL. Därutöver har all legitimerad personal ett eget yrkesansvar kopplat till sin legitimation. Rektor kan inte ha hela ansvaret här.

Enligt vägledning för elevhälsa, utgiven av Socialstyrelsen och Skolverket, ska fortfarande hälsobesök göras under skoltiden. Dessa görs av skolsköterska, skolläkare kopplas in vid behov. De flesta kommuner/privata vårdgivare inom skolan erbjuder inte längre undersökning av skolläkare till alla barn, utan insatserna riktas och skolläkaren ska finnas i den samlade elevhälsan.

Tillgång till en skolläkare är helt nödvändig för verksamheten, men att undersöka alla friska barn är inte att tillvarata skolans resurser på bästa sätt.

Slutligen avslutar Sophie med att säga att det är “rysk roulette”, möjligen ett väl starkt ord. Att EMI skiftar från skola till skola är den punkt där vi kan hålla med Sophie Ekman i det hon skriver och en fråga som vi i Riksföreningen anser viktig att arbeta vidare med.

I grund och botten tror vi att flertalet av oss vill samma sak, var finns lagrummet i fråga?
Varje skolsköterska och skolläkare ska ha en verksamhetschef enligt HSL 4 kap 2§. Om inte verksamhetschef har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra uppdraget ska verksamhetschefen uppdra enskilda ledningsuppgifter (Hälso- och sjukvårdsförordningen 4 kap 5§) till den som har kompetens och erfarenhet. På samma sätt ska rektor behärska lagrummet för skolans uppdrag, skollag etc. Det är också viktigt att varje insats i skolan kan lagrummet för att kunna stödja eleverna på det sätt som de har rätt till.
Vilka personalresurser ska finns i EMI? Det är skollagen som styr vilka insatser som ska finnas i EMI. Enligt skollagen 2 kap §25 “För medicinska, psykologiska och psykosociala insatser ska det finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator. Vidare ska det finnas tillgång till personal med sådan kompetens att elevernas behov av specialpedagogiska insatser kan tillgodoses.” Det är sen upp till vårdgivaren och verksamhetschefen att styra EMIs uppdrag utifrån lagstiftningen. En skolsköterska ersätter inte en skolläkare och vice versa. En verksamhetschef eller en person som har ansvar för enskilda ledningsuppgifter ska ha kompetens och erfarenhet för det samlade ledningsansvaret och ska leda arbetet för att stödja eleverna på det sätt som de har rätt till.
Vad betyder då "tillgång till"? I skolinspektionens kvalitetsgranskning av elevhälsan kan läsas att: Tillgången ska motsvara elevernas behov. I skollagen står det att elevernas utveckling mot utbildningens mål ska stödjas (2 kap §25). Alla elever har rätt att nå kunskapskraven enligt skollagen. ”För en elev [ … ] ska det särskilda stödet ges på det sätt och i den omfattning som behövs för att eleven ska ha möjlighet att nå de kunskapskrav som minst ska uppnås” (3 kap. 10 §). Detta innebär att resurserna i skolan är tillräckliga först när eleverna når kunskapskraven.
Skolan har i uppdrag att vaccinera enligt nationella allmänna vaccinationsprogrammet (Smittskyddslagen 2 kap. §3a, §3c och 7 kap §4a). Om en elev gör praktik på en arbetsplats, är det huvudmannen för skolan och arbetsgivaren som tillsammans ansvarar för elevens arbetsmiljö. Det kan handla om en elev som går omvårdnadsprogrammet och vaccination kan bli aktuellt avseende bl.a. hepatit etc. Smittrisker i arbetsmiljön och eventuellt behov av vaccinationer regleras i Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljörisker – smitta, toxin-påverkan, överkänslighet. ”Kompletterande vaccination mot HPV ska erbjudas flickor upp till 18 års ålder” och ”Folkhälsomyndigheten rekommenderar vaccination mot hepatit B till alla spädbarn. Vaccination rekommenderas även till barn upp till 18 år som har familjeursprung i länder med ökad förekomst av hepatit B” enligt senaste föreskrift HSLF-FS 2016:51.
Om man upplever brister i ovan beskrivna punkter är det en bra utgångspunkt att börja med att arbeta för att vårdgivare och verksamhetschef förstår sitt ansvar och uppdrag enligt lagkrav och att man arbetar aktivt med ledningssystem för kvalitet, SOSFS 2011:9.

Sofie Ekman, skolöverläkare em, saknar skolhälsovården i sin ursprungliga roll att ansvara för «skolbarnens psykiska eller fysiska hälsa«.

Den tidigare skolhälsovårdens uppdrag förändrades i och med den nya skollagen (SFS 2010:800) där ett tydligare fokus lades på det cirkulära sambandet mellan hälsa och lärande och därmed breddades det gamla skolhälsovårduppdraget till ett tydligare elevhälsouppdrag med fler medarbetare involverade utöver skolläkare och skolsköterska.

Nuvarande skollags elevhälsas medicinska insats - EMI - (som inkluderar skolläkarens och skolsköterskans vardagsarbete samt psykologens insats i samband med enskilda elevkontakter) ingår numera enligt skollagen i form av »tillgång till«-insatser av de enskilda professionerna. Och just tillgång till blir en tolkningsfråga för den enskilda vårdgivaren att bedöma, samtidigt som både Skolinspektionen och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har att bevaka att enskilda vårdgivares insats följer krav utifrån skollagens intensioner liksom hälso- och sjukvårdslagens fokus på patientsäkerhet.

Sofie Ekman tolkar »skolhälsovården« som en del av »första linjens sjukvård« i en vårdkedja. Dock är dagens EMI inte att ses som en »första linjens sjukvård« utan att ses som ett steg dessförinnan, dvs en hälsofrämjande och tidigt förebyggande insats som fokuserar på hälsofrämjande arenor och främjande av hälsa och således inte enbart identifierar riskgrupper som kan behöva specifika insatser.

Dagens elevhälsa (vilken, förutom skolläkare och skolsköterska även inkluderar psykolog, kurator och specialpedagogisk kompetens) betonar och inser vikten av pedagogernas kraft i sitt vardagsarbete där de skapar hälsa vid varje lektion genom att lyfta elevers kapacitet och skapa möjligheter för elever att lyckas med sina studier. »Att lyckas är hälsofrämjande så det stänker om det«, vilket poängterades i en tidigare rapport i Läkartidningen hur skolan kan medverka att skapa hälsa. I det sammanhanget finns elevhälsan som en viktig aktör att kunna påverka elevers fysiska och psykosociala arbetsmiljö liksom deras lärmiljö i deras vardagspedagogiska miljö.

Sofie Ekman saknar den tidigare skolhälsovårdens insats med »hälsovårdsundersökningar« och har uppfattningen att dessa »screeningar« inte längre genomförs i vårt land. Dock finns i nuvarande skollag ett tydligt uppdrag för EMI där dessa undersökningar finns kvar oförändrat på varje skola i landet utifrån att »varje elev […] ska erbjudas minst tre hälsobesök som innefattar allmänna hälsokontroller [...]. Hälsobesöken ska vara jämnt fördelade under skoltiden. Eleven ska dessutom mellan hälsobesöken erbjudas undersökning av syn och hörsel och andra begränsade hälsokontroller« (SFS 2010:800).

Det Sofie Ekman poängterar är dock av stor vikt, just skolläkarens insats som lätt marginaliseras i ett vardagspedagogiskt sammanhang. Men Sofie Ekman missar att dagens skolläkar-, och skolsköterskeinsats dessutom, har ett nytt och betydligt viktigare uppdrag än tidigare – nämligen att påverka inte enbart enskilda elevers ohälsa utan att framför allt kunna påverka skolan som system på grupp- och organisationsnivå och då behöver skolläkaren lyfta sin horisont från det »hälsovårdande« på individnivå till det »hälsofrämjande« på grupp- och organisationsnivå!

Referenser

Sverige (2015). Skollagen (2010:800): med Lagen om införande av skollagen (2010:801). (6., [uppdaterade] uppl.) Stockholm: Norstedts juridik.

Lundin N, Belfrage E. Skolan kan skapa hälsa. Läkartidningen 2012; 109: 821-23.