Illustration av hur virus infekterar prostata och orsakar utveckling av cancer. Science Photo Library/IBL

Nytta vs negativa effekter

Nyttan med prostatacancerscreening med PSA-prov skulle inte tydligt överväga de negativa effekterna, och kunskapen om kompletterande testmetoder är ännu inte tillräcklig. Därför kan Socialstyrelsen, i likhet med de flesta andra länder i världen, i nuläget inte rekommendera nationell screening. Det är nu mycket angeläget att forskning om diagnostiken fortsätter framåt så att fler män med allvarlig prostatacancer kan få vård tidigare. Hälso- och sjukvården skulle också kunna bidra till ökad kunskap om organiserad PSA-testning genom att, i linje med Socialstyrelsens rekommendation, erbjuda detta inom ramen för forskning och utveckling i större omfattning än i dag.

Prostatacancer är Sveriges vanligaste cancerform och orsakar årligen över 2 000 dödsfall. Chansen att bota prostatacancer är betydligt större om sjukdomen upptäcks innan den ger symtom. Eftersom nya forskningsresultat har publicerats om både PSA-prov och kompletterande test till PSA-prov har Socialstyrelsen återigen utrett förutsättningarna för nationell screening av män i åldern 50–70 år.

En europeisk studie [1] visar att dödligheten i prostatacancer kan minskas med screening baserad på PSA-prov, men också att sådan screening leder till överdiagnostik och överbehandling. Överbehandlingen ger bestående biverkningar och minskar livskvaliteten hos män som inte hade behövt behandling. Socialstyrelsen kan därför inte rekommendera screening för prostatacancer med PSA-prov.

Slutsatsen från den utredning som gjordes 2014 kvarstår: nyttan på befolkningsnivå överväger inte tydligt de negativa effekterna. Med undantag för Kazakstan och Litauen har sjukvårdsmyndigheter över hela världen kommit till samma slutsats.

Problemet med överdiagnostik bottnar i att PSA-provet inte är tillräckligt träffsäkert för att vara ett bra screeningtest. Den vanligaste orsaken till ett måttligt ökat PSA-värde är godartad prostataförstoring – inte cancer. Det screeningprogram som har utvärderats innebär att män med PSA-värden över en viss nivå genomgår systematiska vävnadsprov från prostatan. Eftersom små områden med prostatacancer är mycket vanliga hos medelålders och äldre män leder de systematiska vävnadsproven till att ett mycket stort antal män får diagnos och behandling, trots att de inte skulle ha utvecklat en allvarlig prostatacancer under sin livstid. Behandlingen ger ofta försämrad sexuell funktion och ibland urinläckage eller ändtarmsbesvär. En svensk studie [2] visar att det på 14 års sikt är mer än tio gånger så många män som överdiagnostiseras med en icke dödlig prostatacancer än som undviker död i prostatacancer på grund av screeningen.

Problemet med överdiagnostik har stimulerat forskning om test som kan komplettera PSA-provet genom att identifiera män som, trots ökade PSA-värden, inte behöver genomgå systematiska vävnadsprov. Socialstyrelsen har med hjälp av SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) utrett kunskapsläget för ett stort antal sådana test, däribland den svenska Stockholm-3-modellen. Slutsatsen är dock att det ännu saknas tillräckligt vetenskapligt stöd för hur dessa test skulle påverka utfallet av screening.

Det är viktigt att betona att rekommendationen gäller ett screeningprogram för hela den manliga befolkningen mellan 50 och 70 år – inte att alla män ska avrådas från PSA-prov. Enskilda män kan värdera den möjliga nyttan högre än riskerna för skada. Män som önskar få ett PSA-prov ska även fortsättningsvis få information om för- och nackdelar och därefter i samråd med vårdgivaren erbjudas provtagning oavsett om de har symtom eller inte.

I dag sker en omfattande oorganiserad PSA-testning som medför betydande nackdelar, bland annat att många män testas utan att ha fått tillräcklig information om konsekvenserna och att män med höga PSA-värden ibland inte utreds vidare.

Hälso- och sjukvården skulle i större utsträckning än i dag kunna erbjuda en organiserad PSA-testning inom ramen för forskning och utveckling. Det skulle inte bara bidra till mer struktur, utan även till ökad kunskap. Det skulle också vara värdefullt att inom ramen för detta utvärdera hur diagnostiken av prostatacancer kan förbättras.

Personer som bjuds in till screening har inte själva valt att uppsöka sjukvården. En rekommendation om nationell screening skulle sannolikt uppfattas som ett starkt argument för att tacka ja. Detta ställer höga krav på att det finns ett tillförlitligt vetenskapligt underlag för att de sammantagna följderna av screeningprogrammet är till nytta för befolkningen. Socialstyrelsens rekommendation är nu ute på öppen remiss och synpunkter välkomnas fram till 9 maj 2018.

Prostatacancer är ett allvarligt hälsoproblem. Därför är det mycket angeläget att forskningen kring tidig diagnostik fortsätter. Det pågår just nu mycket forskning om prostatacancerdiagnostik, bland annat i Sverige. Mycket talar för att det under de närmaste åren kan finnas förutsättningar för en ny bedömning av ett nationellt screeningprogram för prostatacancer.