Trombektomi är rekommenderad behandling vid hotande allvarlig hjärninfarkt på grund av propp i stort kärl. Proppen avlägsnas med kateter, vilket minskar risken för handikapp och död [1-4]. Ingreppet bör utföras inom sex timmar, men risken för handikapp är mindre ju kortare tid som går från insjuknande till behandling [5].

I en rapport från Nationella programrådet för stroke gällande trombektomi [6] är huvudbudskapet att sådan behandling ska utföras, men på universitetssjukhus. Data från Riksstroke visar att 2016 var antalet hjärninfarkter vid sjukhusen i Sundsvall, Sollefteå och Östersund 430, 130 respektive 350 (vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, NUS, 350). En stor andel av patienterna har alltså flera timmars transporttid till ett universitetssjukhus när de insjuknar. Nationella programrådets rapport utgår från att 6 procent av patienter med hjärninfarkt är aktuella för trombektomi. Studier i Storbritannien och Australien visar dock på upp till 10–13 procent, en väsentlig skillnad [7, 8].

Norrlands regionförbund har sedan 2016 arbetat för att etablera trombektomi i Mellannorrland. Behandlingen har stora likheter med PCI (perkutan koronar intervention), som är förstahandsbehandling vid ST-höjningsinfarkt. Spridning av PCI utanför universitetssjukhusen mötte motstånd, och vi känner igen argumenten: krav på tillgång till toraxcentrum/neurocentrum, för liten patientvolym och att universitetssjukhusen behöver stora volymer. 

Norra sjukvårdsregionen har reserverat sig mot rapporten och krävt en omvärldsanalys. Svaret blev att programrådet inte känner till några internationella centra som baseras på/drivs av interventionella kardiologer. Detta trots att sådan verksamheten finns i Estland med radiologer och kardiologer som stomme. Liknande lösningar finns i såväl Nederländerna, Tjeckien, Slovakien, Sydafrika och Turkiet. En stor trombektomistudie från Holland visar också hur vården kan organiseras för att erbjuda alla invånare behandling av kardiolog, radiolog eller neurointerventionist [9].

Självfallet ska våra PCI-operatörer ha adekvat utbildning. Vi har stöd av ordföranden för Europeiska kardiologföreningens Council on Stroke för att införa en snabbutbildning (3–6 månader, att jämföra med rapportens tre år) och har möjlighet att få utbildning och stöttning vid ingrepp under uppbyggnadsskedet av rutinerade operatörer från Tallinn. En operatör därifrån har besökt Sundsvall för att bekräfta att förutsättningar finns. Vi har även väckt frågan om videostöd från Norrlands universitetssjukhus till operatörer i Östersund och Sundsvall. Trots det skriver rådet i rapporten att »inga utbildade neurointerventionister avses komma att delta i verksamheten«. 

En stor del av rapporten handlar inte om trombektomi utan om transporter. Transporttider till universitetssjukhus anges till runt en timme, vilket är orealistiskt. Det kräver en helikoptertäthet som vi inte är i närheten av. Nationella rådet skriver att en fungerande ambulanshelikopterverksamhet kan »… lösa underbehandlingen i Västernorrland … utan att undandra verksamheten vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå patientunderlag för en positiv kvalitetsutveckling«. Vi är måna om ett gott samarbete i regionen men verkligheten är att NUS inte kan ge behandling dygnet runt 52 veckor om året. En dyster konsekvens av nuvarande organisation är att vissa patienter i Västernorrland och Jämtland inte ens transporteras till andra sjukhus eftersom de bedöms komma fram för sent för att ha nytta av trombektomi.

Eftersom tidsfaktorn har större betydelse än operatörens grundspecialitet anser vi att trombektomi bör kunna utföras av välutbildade PCI-operatörer på länssjukhus när avstånden till universitetssjukhus är långa. Patienten måste sättas i centrum.

Läs repliken:

Värna utförarens kompetens vid intrakraniell trombektomi

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.