I Sverige och Finland görs rutinmässigt intagnings-CTG (kardiotokografi) som sista kontroll av fostrets hälsotillstånd före förlossning. Det gör man för att inte fördröja akuta åtgärder som syftar till att förhindra progression av skador på grund av syrebrist hos det nyfödda barnet. Vi har gjort en validering av intagnings-CTG hos 40 061 gravida från 2011 till 2015 på Karolinska universitetssjukhuset [1].
I Storbritannien, Norge och Danmark rekommenderas auskultation av fostret med tratt eller doppler i stället för intagnings-CTG, då man anser att den höga förekomsten av onormala CTG (20–30 procent) leder till onödiga åtgärder och att CTG inte predicerar dåligt förlossningsutfall vid lågriskgraviditeter. Intentionen med intagnings-CTG är att identifiera det fåtal gravida som har en hotande fosterasfyxi redan vid ankomsten. Det är inte ett prediktionstest för förlossningsutfallet [2]. Riktlinjerna i Storbritannien, Norge och Danmark är problematiska av flera skäl:
- Många högriskgraviditeter har inte identifierats antenatalt, till exempel tillväxthämmande.
- Vissa patologiska CTG-mönster kan inte auskulteras.
- Studier som ligger till grund för ländernas riktlinjer baseras på en missuppfattning om hur intagnings-CTG ska användas [3].
CTG är den huvudsakliga metoden för övervakning i Sverige och kan ses som en spegel av hjärnans kontroll av hjärtat. År av erfarenheter har lärt oss identifiera förändringar i mönstret som indikerar akut syrebrist. Intagnings-CTG är rutin på alla förlossningsenheter i Sverige direkt vid ankomsten till förlossningsavdelning (före anamnes och undersökning) [1]. Hos 95 procent av alla gravida bedöms intagningskurvorna vara normala, men i 5 procent av fallen krävs individuell bedömning. Vid den individuella bedömningen identifieras en liten grupp gravida som behöver snar förlossning med kejsarsnitt.
Vi fann 88 gravida (0,2 procent av 40 061) där man i enligt med huvudintentionen gjort kejsarsnitt på indikationen hotande fosterasfyxi inom en timme från inkomsten. I 75 procent av både låg- och högriskgraviditeterna bedömdes att intagnings-CTG underlättat beslutet om akut kejsarsnitt.
Hos över 90 procent av de 88 kvinnor som förlöstes med akut kejsarsnitt fanns objektiva mått på att åtgärden var nödvändig (pH <7,15, Apgarpoäng 5 min <7 efter 5 minuter, neonatal intensivvård, högt skalplaktat eller obstetrisk katastrof). Vi fick ingen indikation på att det gjordes onödiga kejsarsnitt på grund av intagnings-CTG. En fjärdedel av de patologiska CTG-kurvorna var inte auskulterbara.
Man kan tycka att 88 akut utförda kejsarsnitt är ett lågt antal på fem år, men det är viktigt att denna grupp kvinnor genomgår kejsarsnitt utan fördröjning för att undvika syrebristskador hos barnet (hypoxisk ischemisk encefalopati, HIE) eller fosterdöd.
I Sverige fanns tidigare en enhet som förespråkade en mer naturlig förlossning. Där ingick intagnings-CTG inte i rutinen [3] och risken för intrapartal död var 18 gånger högre än i vårt material (0,9/1 000 vs 0,05/1 000). Vid de två fall av intrapartal död som inträffade på KS under studietiden signalerade intagnings-CTG påverkan på fostret, men i dessa fall var handläggningen inte optimal.
Sammanfattningsvis visar vår validering att intagnings-CTG är en effektiv metod för att identifiera syrebrist hos fostret när kvinnan kommer in till förlossning. I dessa fall krävs akut kejsarsnitt. Flera tidigare studier har missförstått användningen av intagnings-CTG och därmed kommit till felaktiga slutsatser [4]. Vi bör fortsätta med rutinmässig användning av intagnings-CTG inom förlossningsvården.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Ingemarsson I, Arulkumaran S, Ingemarsson E, et al. Admission test: a screening test for fetal distress in labor. Obstet Gynecol. 1986;68(6):800-6.
- Parts L, Holzmann M, Norman M, et al. Admission cardiotocography: A hospital based validation study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;229:26-31.
- Gottvall K, Grünewald C, Waldenström U. Safety of birth centre care: perinatal mortality over a 10-year period. BJOG. 2004;111(1):71-8.
- Devane D, Lalor JG, Daly S, et al. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(1):CD005122.
Dessa forskares "fynd" är präglat av en tunnelsyn, där det finns mottagnings CTG - eller INGET!!!
Vilket på sätt och vis är sant nog ... i SVERIGE! Men detta säger ju INGET om vilka hotande syrebrister skulle ha upptäckts med trätratten, om även denna väl belagda teknologi funnits med i studien? Eller i förlossningsvården? Eller hur?
Hur kan man sluta NÅGOT om mottagnings CTG:s berättigelse utifrån en retrospektivt studie av dom, som HAR fått kejsarsnitt i en förlossningsvård som den svenska, där ALLA har kört i ankomst CTG i årsvis - alltså utan möjlighet att jämföra med en grupp som INTE fick kört CTG.
Valet av den retrospektiva forskningsmetoden är särskild anmärkningsvärd, sett i det ljuset, att en av dom största kritikpunkterna mot CTG är just interobservatör – oöverensstämmelser i förtolkningen av CTG strimmeln, vilken oöverensstämmelse leder till alldeles för många onödiga kejsarsnitt. Undrar om inte denna luriga ”bakklokskap” har spelat roll för dessa forskares antagande om att några av dom "kejsarsnittades onormala CTG förändringar skulle varit svåra eller omöjliga att identifiera med trätratten.”
Men bristerna i denna CTG studies forskningsmetod och -setting ger såklart anledning till vidare bekymmersamma funderingar om vad som utgör (och vem som utvecklar) de vetenskapliga sanningar som styr vår praxis.
Att lyssna med tratt eller dopton och förtolka signalen rätt kräver närvaro i mottagandet…. NB! av en BM! - inte av den undersköterskan som i nuläget underlättar avdelningarnas mycket snabbare ”mottagande” av flera födande genom att uppkoppla dom till CTG-apparaten, som då transmitterar fosterhjärtljudet från den födandes livmoder till kommandocentralens Milou skärm.
Från denna skärm på vaktrummet tvingas en barnmorska att följa - inte bara detta fosterhjärtljud – utan även hjärtljudet på dom två eller tre andra födandes barn, hen ständigt ansvarar för … SAMTIDIGT som hon efter bästa förmågan stödjar deras mammor i den kronisk överbelagda och underbemannade svenska förlossningsvården.
Man får ju såklart fundera på om en barnmorska under dessa arbetsförhållande överhuvudtaget har bevarat kompetensen att lyssna säkert med tratt eller dopton? Om vi inte kan svara tydligt och bejakande på denna obekväma fråga då mälder sig ju nästa och mycket oroväckande fråga?
Har mottagnings-CTG, med alla dess väl dokumenterade nackdelar så småningom berättigad SIG SJÄLV som lapplösning på just den svenska förlossningsvårdens fallerade verkligheten?
Om detta är fallet, då är det desto mer bråttom att peta sönder ”vetenskapliga fynd” som detta, innan det blir till ännu en teknologiförtjust ”sanning” inom en förlossningsvård, som har gjorts otrygg - inte av bristen på teknologi....
.... utan av bristen på närvarande barnmorskor.
Vad är det egentligen man anser har "validerats" genom att titta på dom dåliga, redan utplockade barns dåliga CTG strimmel?
För det har väl aldrig funnits tvekan att CTG kan hitta (även) dåliga foster? Problemet med CTG har tvärtom alltid varit att den på grund av låg specificitet även larmar för allt för många FRISKA barn , som då plockas ut med alldeles för många oberättigade kejsarsnitt. DÄRFÖR är CTG olämplig som screeningsverktyg för fetal syrebrist.
Bifogar här 10 de kriterier för screeningsprogrammer, av vilka intagnings-CTG inte uppfyller många.
1. Screeningsprogrammet skal væsentligt reducere den sygdomsspecifikke dødelighed og/eller sygelighed.
2. Tilstanden, der screenes for, skal udgøre et væsentligt sundhedsproblem.
3. Tilstandens naturhistorie skal være tilstrækkeligt kendt, og tilstanden skal kunne påvises på et latent eller asymptomatisk stadie.
4. De anvendte testmetoder skal være simple, sikre, præcise, validerede og acceptable. 5. Der skal findes effektive og acceptable metoder til udredning og behandling, som giver bedre resultat, hvis tilstanden opdages, før den bliver symptomgivende.
6. Gavnen af screeningsprogrammet skal opveje mulige skadevirkninger.
7. Den enkeltes autonomi og integritet skal respekteres under hensyntagen til en overordnet anbefaling om at deltage i screeningen, og programmet skal samlet set give en retfærdig fordeling af anvendte sundhedsydelser.
8. De økonomiske omkostninger forbundet med screeningsprogrammet skal stå i rimeligt forhold til det sundhedsmæssige udbytte.
9. Invitation til screeningsprogrammet skal give en forståelig og nuanceret information om fordele og ulemper ved deltagelse, skal informere om mulighed for at framelde programmet samt informere om alternativer til screening. 10. Der skal sikres monitorering og kvalitetssikring af screeningsprogrammet med klar ansvarsplacering ift. behov for ændringer og afvikling.
Studenten Lizza och docenten Pelle kanske ska räkna på dom hälsomässiga nackdelarna för dom tusentals (annars friska) mammor och barn som sjukliggöras eller kejsarsnittas i onödan, förrän man "slutar ifrågasätta" mottagnings CTG.
