De nya riktlinjerna för hypertoni från European Society of Cardiology och European Society of Hypertension (ESC respektive ESH) innehåller flera viktiga budskap som skulle kunna förbättra omhändertagandet av patienter med högt blodtryck i Sverige [1]. Samtidigt finns flera uppenbara problem.

I de uppdaterade riktlinjerna läggs större vikt vid hemblodtrycksmätning och ambulatorisk blodtrycksmätning jämfört med tidigare. Dessa metoder kringgår »vitrockshypertoni« samtidigt som de hittar patienter med maskerad hypertoni (normalt blodtryck på kliniken men högt hemma) och leder till mer korrekt diagnostik – en förutsättning för effektiv behandling.

På läkemedelsfronten överges slutligen betablockerare som förstahandsval vid behandling av högt blodtryck. I de uppdaterade riktlinjerna rekommenderas betablockerare endast vid samtidig annan indikation eller när övriga förstahandsval inte gett önskvärd effekt. En annan viktig nyhet är att man nu rekommenderar kombinationsbehandling direkt till flertalet patienter. Att kombinera låg dos av två blodtryckssänkande läkemedel i samma tablett ökar sannolikheten att nå målblodtryck, samtidigt som risken för biverkningar minskar och följsamheten blir bättre.

De nya europeiska riktlinjerna behåller WHO-definitionen av hypertoni (≥ 140/90 mm Hg). Detta står i kontrast till de nordamerikanska riktlinjerna från 2017, som sänkte gränsen för hypertoni till 130/80 mm Hg [2]. Även om ändringen i de nordamerikanska riktlinjerna kan ifrågasättas var de enkla och tydliga. Ett blodtryck >130/80 mm Hg är för högt och ska behandlas med livsstilsförändringar eller läkemedel med målet att nå under 130/80 mm Hg.

Riktlinjerna från ESC/ESH innehåller en omfattande tabell (15 fält) med olika behandlingsmål beroende på ålder och samsjuklighet. Därtill skiljer sig behandlingströskel och behandlingsmål för flera grupper. För personer under 65 år rekommenderas en behandlingströskel på ≥140/90 mm Hg och ett systoliskt blodtrycksmål på 120–130 mm Hg (förutom vid njursjukdom, då man rekommenderar 130–139 mm Hg). Detta kommer oundvikligen att leda till att ett stort antal patienter hamnar i ett ingenmansland där man varken når målvärdet eller behandlingströskeln.

För personer över 80 år är behandlingströskeln ≥160 mm Hg och behandlingsmålet 130–139 mm Hg – en skillnad på 20–30 mm Hg. Ett blodtryckssänkande läkemedel sänker i genomsnitt blodtrycket med knappt 10 mm Hg i detta intervall [3]. När man som 80-åring når behandlingströskeln >160 mm Hg kommer man alltså att rekommenderas 2–3 nya läkemedel.

Slutligen kan evidensen för behandling av patienter med ett systoliskt tryck <140 mm Hg ifrågasättas. Vi har tidigare funnit att behandling vid sådana blodtrycksvärden endast minskar risken för hjärt–kärlhändelser vid etablerad kranskärlssjukdom [4]. Vid samtidig diabetes har vi funnit en ökad risk för kardiovaskulär mortalitet hos de med ett systoliskt tryck <140 mm Hg som randomiseras till behandling [5]. Detta gällde oberoende av om man haft ett högre tryck tidigare och behandlats till värden <140 mm Hg, alltså motsvarande rekommendationen om behandling vid <65 år med ett blodtryck i intervallet 130–139 mm Hg.

I dag uppnår alltför få patienter målblodtrycket <140 mm Hg. Större fokus behöver läggas på dem. Vi är bekymrade över att de nya europeiska hypertoniriktlinjerna är alltför komplext utformade för att på ett effektivt sätt tas upp i primärvården, där de flesta hypertonipatienter sköts i dag. Vi är också oroliga för att den glidning som skett till lägre behandlingsmål för både yngre och äldre riskerar att resultera i överbehandling av patienter där nyttan med behandling är tveksam.

Läs mer:

Nya europeiska riktlinjer för behandling av hypertoni. Dags att återigen ta arteriell hypertoni på allvar. (Medicinsk kommentar)

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.