Långtidsöverlevnad efter cancerkirurgi ett hett forskningsfält

Huruvida några timmars narkos efter cancerkirurgi spelar roll för långtidsöverlevnaden har blivit ett hett forskningsfält. I kliniken är följande av intresse:

• tillägg eller inte av regionalblockad
• val av sömnmedel
• tillägg eller inte av lokalbedövningsmedel i intravenös infusion under narkosen.

I nuläget saknas evidens för att dessa val spelar roll, men de smyger sig in i det kliniska arbetet.

En blockad i tillägg till narkos vid operation av bröst-, kolorektal- eller prostatacancer [1-3] ger effektiv smärtdämpning och såväl stressvaret som det inflammatoriska påslaget minskar, vilket annars stimulerar cancerprocessen. Behovet av morfin minskar också, och därmed även den immunsuppression som möjligen kan tillskrivas morfin och som på sikt skulle kunna stimulera cancerprocessen [4]. Retrospektiva studier visar lovande resultat och prospektiva studier har genomförts, men antalet inkluderade patienter är genomgående litet. I en metaanalys konkluderas att tillägg av epiduralanestesi till narkos vid kolorektalcancer kan ha positiv effekt på överlevnaden, men något samband mellan epiduralanestesi och cancerkontroll sågs inte [5]. I den svenska studien EPICOL (se researchweb.org) pågår interimsanalys [Gupta A, EPICOL, pers medd; 2018).

Olika sömnmedel har diametralt olika effekt på immunsystemet, vilket i djurstudier påverkat risken för recidiv och metastasering [6-8]. Likartade effekter ses på människans immunsystem. Cancercellernas försvar mot immunsystemet (uppreglering av HIF, hypoxia-inducible factor) tycks också påverkas olika av olika sömnmedel [9, 10]. Av en amerikansk översikt från 2012 framgår att några forskningscentrum hade anammat tanken att propofolbaserad narkos, gärna i kombination med blockad [11], kan vara välgörande vid cancerkirurgi och minska behovet av opioider. Detta baserades dock endast på hypoteser från studier på djur och humana cellinjer .

Det har nu kommit sex retrospektiva patientstudier av överlevnaden efter cancerkirurgi [12-17], varav fem till förmån för propofol. Om resultaten kan replikeras i prospektiva studier handlar det om kliniskt signifikanta effekter med skillnader i 5-årsöverlevnad på 5–6 procentenheter, jämfört med knappt hälften vid tillägg av nya adjuvant tillförda cytostatika. Tre randomiserade kontrollerade studier pågår med syfte att få klarhet i frågan huruvida val av narkosmedel spelar roll för långtidsöverlevnaden. En av studierna är den svenska CAN (Cancer and anaesthesia), där delresultat förväntas inom kort.

Lokalanestetika är toxiska substanser med fastställda maxdoser. Hur kontraproduktivt det än kan te sig börjar vi få stöd för att utvidga deras användningsområden. De har en påtaglig antiinflammatorisk effekt och motverkar flera steg vid såväl lokala cancerrecidiv som metastasering.

En mekanism är aktivering av kaspaser, enzymer som spelar en viktig roll för apoptos av cancerceller [18]. En annan är att genom hämning av Src-tyrosinproteinkinas och TNF-alfa med lidokain få effekt på kopplingen av tumörceller till vita blodkroppar – ett komplex som ger barriärskada på endotel. Detta bäddar för migration och extravasering av tumörceller och medverkar till proliferation av tumören [19, 20].

Lidokain har i likartade doser tillförts intravenöst som postoperativ smärtlindring och behandling vid kronisk smärta [21, 22]. Forskare från USA och Schweiz har fått medel till en prospektiv randomiserad studie av lidokaininfusion vid operation av pankreascancer. Forskarna vill studera överlevnad samt kartlägga mekanismer [Votta-Velis G, Chicago, Borgeat A, Zϋrich, pers medd; 2018].

De närmsta åren kommer vi att kunna få klarhet i huruvida val i den anestesiologiska vardagen spelar roll för långtidsöverlevnaden vid cancerkirurgi. Idéer som för inte så länge sedan antingen inte existerade eller förkastades som aparta eller farliga kan visa sig vara fruktbara.