Replik. Här kommenterar Per Hall och medförfattare ett debattinlägg i Läkartidningen av Göran Sjönell, som ifrågasätter det svenska screeningprogrammet för bröstcancer utifrån nya data om överdiagnostik.

Göran Sjönell ifrågasätter mammografiscreeningens effekt på överlevnaden i bröstcancer i ett debattinlägg i Läkartidningen [1]. Det finns goda skäl att göra det.

Överdiagnostik anses vara det största problemet. Kvinnor diagnostiseras och behandlas för cancer som i vissa fall aldrig skulle orsaka problem om den lämnas obehandlad. Behandlingar sätts då in till ingen nytta men med risk för biverkningar.

Samtidigt som konsekvenserna av överdiagnostik och överbehandling diskuteras dör fyra kvinnor dagligen i bröstcancer i Sverige, och bröstcancer är den vanligaste dödsorsaken för svenska kvinnor under 65 år [2]. Uppenbarligen diagnostiseras många kvinnor fortfarande för sent för att kunna botas.

Cirka en tredjedel av alla kvinnor som deltar i det svenska screeningprogrammet diagnostiseras inte vid screeningtillfället utan i perioden mellan två screeningtillfällen, så kallad intervallcancer [3]. Dessa tumörer kan ha uppkommit efter en normal mammografiscreening eller kan ha varit svårupptäckta med mammografi. Intervallcancer har visats vara mer aggressiv än en screeningupptäckt cancer [3]. Då dödligheten i sjukdomen är hög och en del aggressiva tumörer inte upptäcks med mammografi måste vi också tala om underdiagnostik. Oavsett hur vi definierar utmaningarna är det uppenbart att dagens screening inte fungerar optimalt.

Man kan fråga sig om det går att individualisera screeningprogrammet så att vi lägger resurserna där de gör mest nytta. Kvinnor med ökad risk för att drabbas av aggressiv cancer är de som gagnas av att screenas. Den största utmaningen är att utveckla modeller som identifierar dessa kvinnor.

Inom vår grupp vid Karolinska institutet arbetar vi intensivt med att ta fram en riskmodell som identifierar kvinnor med ökad risk att drabbas av aggressiva tumörer. En vanlig mammografibild bär på information som vi inte utnyttjar. Fördjupad analys av förändringar i mammografibilden kan ge en indikation på individnivå om vem som kommer att diagnostiseras med bröstcancer.

Är det tillräckligt att endast erbjuda screening för kvinnor med skyhög risk att drabbas av bröstcancer? Bör inte förebyggande åtgärder alltid sättas in?

I Sverige drabbas en kvinna i timmen av bröstcancer (i Europa en kvinna i minuten) [4, 5]. Livsstilsförändringar som fysisk aktivitet och avhållsamhet från tobak och alkohol kan minska risken för bröstcancer på gruppnivå men har liten inverkan på den individuella risken. Ett alternativ är förebyggande medicinering.

Tamoxifen, ett antihormon som minskar risken för återfall minskar också risken att insjukna i bröstcancer med cirka 50 procent om det ges till friska kvinnor. Preparatet har dock så svåra biverkningar att det sällan skrivs ut till friska individer [6]. Vi testar nu om lägre doser av tamoxifen har samma skyddande effekt som den etablerade dosen (20 mg) men färre biverkningar. Studierna är finansierade av Vetenskapsrådet och Kampradstiftelsen.

Vi skulle i framtiden kunna få ett scenario där kvinnor i samband med inbjudan till mammografiscreening får frågan om de vill få sin bröstcancerrisk uppmätt. För kvinnor med hög risk skräddarsys sedan screeningen. Kvinnorna erbjuds även förebyggande behandling. Ett projektet finansierat av Region Stockholm med planerad start 2020 avser att testa om denna form av screening kan fungera.

En av medicinens stora framgångar är prevention av kardiovaskulära sjukdomar. Högriskindivider identifieras, får rådgivning och preventiv behandling. Insjuknandet i stroke och hjärtinfarkt har rasat. Varför inte ta rygg på kardiologerna?

Slutligen ett budskap till beslutsfattare: Lägg inte ner bröstcancerscreeningen, se i stället till att vi får möjlighet att förbättra den screening vi har.

Läs mer:

Hur ser ansvariga på nya data om överdiagnostik vid mammografi? (Debattinlägg)

»Det är mammografi som ifrågasätts och inte bröstcancerscreening i sig« (Slutreplik)

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Per Hall samarbetar med företagen Atossa Genetics och iCAD i projekt som rör artikeln ovan.