Kommentar. Linda Hauge och kollegor har studerat huruvida tid till operation kan påverka sjukdomsutfallet vid pankreascancer utifrån data från det svenska pankreascancerregistret. Vi har synpunkter på vilka slutsatser man kan dra utifrån den aktuella studien.

Bukspottkörtelcancer drabbar ungefär 1 300 människor i Sverige årligen och prognosen är som regel mycket dålig. Incidensen i Europa har ökat de senaste åren och trots vissa behandlingsframsteg beräknar man att bukspottkörtelcancer är den näst vanligaste orsaken till cancerdöd inom 10 år i EU. Enbart var femte patient har ickespridd sjukdom vid diagnos och kan komma i fråga för kurativt syftande kirurgi samt adjuvant kemoterapi där 5-årsöverlevnaden ligger på omkring 30 procent, jämfört med cirka 12 procent i hela patientpopulationen [1, 2].

Ett aktuellt och omdebatterat ämne är huruvida tid till operation kan påverka sjukdomsutfallet. Linda Hauge och kollegor har studerat detta utifrån data från det svenska pankreascancerregistret. Resultaten, som presenterades som ett abstrakt på kirurgveckan i år har rönt viss uppmärksamhet och även förvånat författarna (vilket framgår av en intervju med Linda Hauge i Läkartidningen [3]), då de konstaterar att de inte hittat något stöd för att väntetid påverkar resektabilitet eller andel radikala operationer. Tvärtemot författarnas slutsatser har vi sett att tumörer i bukspottkörteln ofta växer till snabbt, och att fördröjd operation försvårar och i värsta fall omöjliggör botande kirurgi [4].

Vi har synpunkter på metodik och vilka slutsatser man kan dra utifrån den aktuella studien.

För det första bör det påpekas att utfallsmåttet R0/R1-resektion bland opererade patienter är en surrogatmarkör för vad som är kliniskt relevant, det vill säga överlevnad. Av de 3 062 patienter som undersökts och de 2 748 som gick vidare till pankreasresektion kvarstår endast 825 i analysen. Det är oklart om det föreligger ett systematiskt fel bland den stora andel som selekterats bort. Dessutom exkluderar analysen systematiskt tumörer som är resektabla vid diagnos men där patienten inte går vidare till exploration på grund av sjukdom som progredierar under väntetiden.

Vi ställer oss även frågande till hur och varför man har valt att gruppera exponeringen, det vill säga ledtid från diagnos definierat som »välgrundad misstanke om cancer« till kirurgi (<36, 36–65, >65 dagar). Skulle en analys av detta som en kontinuerlig variabel eller alternativ gruppering ge samma resultat?

Inga potentiella, bakomliggande förväxlingsfaktorer lyfts fram i abstrakt eller efterföljande diskussion i medierna. Kan det vara så att patienter med allvarligare, mer långt gångna symtom söker akut och opereras tidigare? Kan det förklara varför patienter med kortare ledtid inte har bättre utfall?

Tumörer i bukspottkörtelns huvud debuterar inte sällan med gulsot och patienten måste då ofta avlastas med stent i gallvägarna innan operation. Dessa tumörer är överlag mindre avancerade men tiden till operation fördröjs. Hade man redovisat och justerat för tumörlokalisation och -utbredning hade detta kunnat klarläggas.

Förbehandling med cytostatika påverkar också ledtid och patologens bedömning av radikalitet, men det framgår inte heller hur denna grupp hanterats. Ytterligare en fundering är huruvida patienter som handläggs på enheter med hög operationsvolym kan ha längre ledtid men att detta kompenseras av högkvalitativ kirurgi. Data finns och bör analyseras.

Vi vill avsluta med att ge en eloge till författarna som valt att studera denna viktiga fråga. Vi ser med spänning fram emot de färdiga resultaten med förhoppning om att den problematik vi beskrivit klargörs och att vi får en tydligare bild av vilken roll ledtiderna till kirurgi spelar för utfallet vid pankreascancer.

Läs mer:
Väntetid till operation påverkade inte utfallet vid pankreascancer  (Nyhet)

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.