Rekommendationer för omhändertagande vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) uppdateras av Läkemedelsverket cirka vart sjunde år och ligger till grund för diagnostik och behandling framför allt i primärvården. Internationella riktlinjer för omhändertagande av astma (Global initiative for asthma, GINA) och KOL (Global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD) uppdateras årligen för att ny kunskap om behandling snabbt ska nå patienterna.
De långa intervallen mellan uppdateringarna innebär att rekommendationerna hinner bli inaktuella innan nästa version publiceras, och Sverige hamnar i otakt med internationella riktlinjer. Farmakologisk behandling uppdateras av regionala läkemedelskommittéer, men rekommendationerna skiljer sig i olika delar av landet och stäms ofta inte av mot internationella riktlinjer, vilket leder till ojämlik behandling över landet. Läkemedelsverkets kunskapsstöd Läkemedelsboken innehöll ett kapitel om astma och KOL där man vid behov kunde uppdatera riktlinjer för primärvården, men detta stöd har lagts ned.
Vid astma rekommenderar riktlinjerna kortverkande beta-2-agonister vid behov som enda behandling vid lindrig astma (steg 1) samt som tillägg till underhållsbehandling vid svårare sjukdom vid symtomgenombrott [1]. Som alternativ vid svårare astma (steg 3–5) rekommenderas inhalationssteroider i fast kombination med formoterol (steroid + formoterol) vid behov i stället för kortverkande b2-agonister [1]. Vid lindrig astma ger steroid + formoterol vid behov som enda behandling bättre resultat än endast kortverkande beta-2-agonister vid behov [2-5]. Vidare har steroid + formoterol (inhalerat vid behov) lika god exacerbationsförebyggande effekt som regelbunden behandling med inhalationssteroider och kortverkande beta-2-agonister vid behov trots en betydligt lägre kortisonbelastning [3, 5].
I juni 2019 uppdaterades GINA:s astmarekommendationer genomgripande [6]. Här rekommenderas steroid + formoterol vid behov vid alla svårighetsgrader av astma. Kortverkande beta-2-agonister (salbutamol, terbutalin) vid behov är struket som förstahandsalternativ. Data indikerar att endast kortverkande beta-2-agonister vid behov faktiskt ökar risken för svåra exacerbationer och astmarelaterad mortalitet. Genom tillägg av inhalationssteroid till en snabb- och långverkande beta-2-agonist reduceras risken signifikant [6]. Vidare rekommenderas steroid + formoterol vid behov som alternativ till regelbunden behandling med inhalationssteroider på steg 2. Riktlinjerna har redan godkänts i flera länder.
Vid KOL-behandling är två viktiga mål att lindra symtom och förebygga exacerbationer. Basbehandlingen för att uppnå detta är långverkande antikolinergika. Tillägg av långverkande beta-2-agonist till långverkande antikolinergika ger ytterligare god effekt på symtom, men en mer blygsam tilläggseffekt på exacerbationer [8]. Vid KOL ges inhalationssteroid i syfte att förebygga exacerbation. Hög nivå av eosinofiler i blod förekommer ofta vid KOL. Nyare forskning visar att blodeosinofili varierar hos patienter med KOL. Inhalationssteroider förebygger exacerbationer mer effektivt hos KOL-patienter med eosinofili, och blodeosinofili kan vägleda den förebyggande behandlingen [9-12]. Kontroll av eosinofiler i blod förespråkas i det senaste GOLD-dokumentet inför val av terapi och nydiagnostiserad KOL. Vid KOL och samtidig eosinofili anges inhalationssteroid + långverkande beta-2-agonist som tänkbart förstahandsalternativ i förebyggande syfte [13].
Vi anser att behandling av patienter med astma och/eller KOL i Sverige ska baseras på rekommendationer från Läkemedelverket och att de senaste landvinningarna inom området måste återfinnas i riktlinjerna. Läkemedelsverket bör uppdatera riktlinjerna kontinuerligt, helst årligen. Detta kan göras av en mindre grupp experter genom en begränsad arbetsinsats till låg kostnad.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Samtliga författare har deltagit i expertgrupp och/eller föreläst/haft utbildningsuppdrag hos företag som verkar inom området.
Referenser
- Läkemedelsbehandling vid astma – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2015;26(3):26-43.
- O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med. 2018;378(20):1865-76.
- Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM, et al. As-needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med. 2018;378(20):1877-87.
- Beasley R, Holliday M, Reddel HK, et al; Novel START Study Team. Controlled trial of budesonide-formoterol as needed for mild asthma. N Engl J Med. 2019;380(21):2020-30.
- Hardy J, Baggott C, Fingleton J, et al; PRACTICAL Study Team. Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10202):919-28.
- Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2019. Fontana, WI: Global Initiative for Asthma (GINA); 2019.
- Difficult-to-treat & severe asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and management. Fontana, WI: Global Initiative for Asthma (GINA); 2018.
- Läkemedelsverket. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – behandlingsrekommendation. 16 okt 2015.
- Ferguson GT, Rabe KF, Martinez FJ, et al. Triple therapy with budesonide/glycopyrrolate/formoterol fumarate with co-suspension delivery technology versus dual therapies in chronic obstructive pulmonary disease (KRONOS): a double-blind, parallel-group, multicentre, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2018;6(10):747-58.
- Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med. 2018;6(2):117-126.
- Siddiqui SH, Guasconi A, Vestbo J, et al. Blood eosinophils: a biomarker of response to extrafine beclomethasone/formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(4):523-5.
- Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT, et al. Blood eosinophil counts, exacerbations, and response to the addition of inhaled fluticasone furoate to vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a secondary analysis of data from two parallel randomised controlled trials. Lancet Respir Med. 2015;3(6):435-42.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
Citat från GINA: "In the GINA 2019 treatment figure for adults and adolescents (Box 3-5A), Steps 3-5 show the medication options for patients with moderate to severe asthma in whom modifiable causes of symptoms or exacerbations have been addressed. In these patients, low-dose ICS-formoterol is the preferred reliever only for patients who are prescribed maintenance and reliever therapy with ICS-formoterol.
GINA does not recommend use of ICS-formoterol as the reliever for patients taking combination ICS-LABA medications with a different LABA. For these patients, their as-needed reliever inhaler should be a short-acting b2-agonist (SABA)."
Angående rekommendationerna för läkemedelsbehandling vid astma och KOL har Läkemedelsverket gjort samma bedömning som artikelförfattarna runt behovet av uppdatering. Arbetet med uppdateringen av dessa rekommendationer påbörjandes därför under senare delen av hösten.
Uppdateringen av rekommendationerna kommer genomföras med hjälp av nationell expertis samt i samråd med Socialstyrelsen och beräknas bli klar under hösten 2020.
