Dödshjälp är inte svaret på samhällsproblemen

Befriande att läsa detta tydliga uttalande från Läkarförbundet i en fråga där alldeles för många olika perspektiv blandas samman. Låt oss aldrig tveka i frågan om vad som är läkarens uppgift!

Thomas Lindéns utmärkta artikel berör en viktig aspekt som nästan helt har kommit i skymundan. Förespråkarna menar att dödshjälp ska vara en "medborgarfråga" och inte en läkarfråga. Det är ju en märklig inställning eftersom det är just läkarna som förväntas "assistera" dvs. utföra handlingen att ge dödande förskrivningar. Vi har över några år följt euthanasia/physician assisted suicide, E/PAS, i det internationella mediala sammanhanget inkluderande myndigheters och berörda yrkesgruppers roll. Det som tydligt framgår är att E/PAS är en fråga med en djupgående inverkan på läkarnas professionella och personliga integritet och i högsta grad en facklig fråga som förtjänar största uppmärksamhet.

Läkarnas motstånd mot E/PAS är ett betydande hinder för förespråkarna. Därför är läkarkårerna runt om i världen prioriterade måltavlor för olika angrepp från förespråkarna med syfte att splittra dessa och få dem att anta en neutral ståndpunkt. Gunnar Hagbergs ”öppna brev” till Heidi Stensmyren är ett exempel på detta. I utlandet ser man en strategi att först få E/PAS kodad som medicinsk behandling och sedan driva på för att läkare och sjukvårdspersonal inte ska ha rätt att neka att ge medicinsk behandling genom att åberopa samvetsskäl (en vanlig rättighet internationellt sett). Åtminstone ska de tvingas att remittera.

Målet för förespråkarna är alltså att E/PAS ska betraktas som vilken medicinsk behandling som helst och som patienten, med tiden alltmer villkorslöst, ska ha rätt till. Men den autonomi och det självbestämmande som patienten sägs tillerkännas genom en legalisering innebär samtidigt en inskränkning i läkarnas autonomi. En rättighet för den ena leder till en skyldighet för den andra, vilket också Jeff Blackmer, vice president för Canadian Medical Association och känd från sitt Sverigebesök 2017,framförde i en intervju från juni 2016 http://www.macleans.ca/society/health/a-cma-doctor-on-assisted-death-and-navigating-the-ethical-grey-area/

I samma intervju beskrev han hur omstörtande en legalisering blev för läkarkåren i Kanada:

”. . . after centuries of this being illegal and completely in opposition to all teachings in medical ethics, ‘We are now going to make this legally available, and you as a profession have an obligation to step forward and provide it.’”

” Q: Do you think there has been adequate acknowledgement of what a burden there is on physicians with assisted death?
A: No. No, I really don’t. I think that’s gotten lost in the discussion. I had some meetings with some very senior federal politicians who have actually used not very nice language in saying that they really don’t believe when I tell them this. I even had one tell me, ‘I think doctors love to play God, and you’re all gonna be just fine with this because it’s just an extension of your desire to play God.’
Q: What’s your reaction when you hear something like that?
A: I told this federal politician I was very offended by that, and that to suggest that— even behind closed doors—was incredibly insulting to a profession that’s now being asked to do this. This was a politician who in public was saying how much we trust the medical profession.”

Här uttrycker alltså Blackmer vilken vånda för läkarkåren en legalisering leder till – den vånda som har ”gotten lost in the discussion”. Förespråkarna och det samhälle som legaliserar E/PAS viftar bort detta som något som läkarna bara ska acceptera, eller byta yrke. Ungefär som en person som inte står ut med avloppslukten inte kan vara VVS tekniker. Man menar att det bara är en fråga om att vänja sig ungefär som den holländske läkaren Jonquiere förklarar i ett råd som han gav till sina kanadensiska kolleger http://www.macleans.ca/politics/assisted-death-the-the-difficulties-around-demnetia/ :

Jonquiere medger först att hjälpa någon att avsluta sitt liv lägger ”a heavy burden” på den som ska bidra med den tjänsten. Han rekommenderar därför läkarna att:

” . . . begin with the most obvious cases of suffering. . . . I always refrain from using the term ‘killing.’ You terminate life — and actually, more than that, you terminate the suffering. . . . Get used to that idea, because it is counter-human a little bit. It never will be a routine action.”

Lägg märke till hur Jonquiere beskriver handlingen som ”a heavy burden” och “counter-human”. Men genom gradvis tillvänjning och ett sanerande ordval kan ett fortsatt deltagande i att bidra till att människor dör bli uthärdligt – om än aldrig rutin – för denne läkare.

Den funktionshindrade komikern och debattören Liz Carr (UK) gjorde för några år sedan en road trip till länder med E/PAS. I Holland intervjuade hon en läkare som arbetade i en dödshjälpsklinik. Carr frågade denna hur det egentligen kändes att döda en människa och fick svaret, http://www.bbc.co.uk/programmes/p014q86x (ca 8 min in):

” . . a very special process, I compare it with birth . . a fantastic emotionally scenario – but I don’t like to do it, every day, every week – no. I have a limit; I can’t do more than six in a year - emotionally.”

Detta stämmer med en tumregel från Nederländerna att läkare inte ska medverka i eutanasi mer än fem gånger per år för att kunna återhämta sig från de kval som de normalt får utstå.

Vad beror egentligen dessa kval på? Är det ett dåligt samvete för att man bryter mot läkaretiken eller är det något mer djupgående? Vi är övertygade om det senare.

Den kanadensiska sammanslutningen Physicians Alliance against Euthanasia. publicerad i december 2017 ett dokument som behandlar detta https://collectifmedecins.org/en/conscience-and-common-sense/

“ . . . the Hippocratic Oath is in fact somewhat redundant, because the universal code of civilized human conduct, from the beginning of history — written and oral — is founded upon a general prohibition against killing.”
“. . . it is these specific individuals [läkare, sjuksköterskor] who must live the terrifying opposition between a life-long social inculcation that killing is wrong, and the fact that suddenly it is not merely permitted, but required. It is these people, who will personally pay the price of this extraordinary intellectual, psychological, and emotional conflict.”

Det är detta som är nästan helt frånvarande i debatten; läkares inblandning i dödshjälp handlar inte ”bara” om ett brott mot Hippokrates ed, vilken förespråkarna nedlåtande benämner ”ålderdomlig”. Som citerats ovan är den Hippokratiska eden redundant. Motviljan till att medverka i att en människa dör i förtid bottnar i något mycket mer djupgående än åtlydnad av en moralkodex. Att medvetet bidra till att en människa dödas skadar oss själva på ett oerhört allvarligt sätt eftersom det underminerar själva grunden för vår existens som människor i en social kontext.

Det är inte och bör aldrig kunna vara en medborgarfråga att en yrkeskår ska ändra sin yrkesetik och sitt grundläggande arbetsinnehåll genom samhällsbeslut. För sjukvården och dess personal är ett statligt dödshjälpsinstitut en demoraliserande och viktimiserande oegentlighet med fatala konsekvenser för individer och samhälle, bekräftat i de få länder som i mänsklig närtid har infört detta.

Sven Román, barn och ungdomspsykiater, psykiaterkonsult i eget företag med säte i Stockholm

Thomas Lindén beskriver i sin kolumn läkares situation i kontakten med plågade patienter nära döden. Hur situationen ter sig för patienterna och vad de har för önskningar berörs inte lika utförligt i kolumnen. Regelverket idag omöjliggör för oss läkare att aktivt medverka till att avsluta en patients liv – oavsett patientens önskemål och beslutskapacitet.
”Sluttande planet” är ett skräckscenario som man kan föreställa sig sluta illa. Men vi befinner oss ju faktiskt ofta på olika mer eller mindre sluttande plan. Det kan gälla prioriteringar, val av behandlingar, doseringar, tvångsvård … Vi tvingas förhålla oss till detta och hanterar detta mestadels väl.
Läkare har fått en nyckelroll i diskussionerna om självvalt livsslut huvudsakligen eftersom vi är de enda som kan förskriva läkemedel som kan avsluta livet. Varför har vi fått denna nyckelroll? Vill man att någon annan godkänner sitt beslut att avsluta livet och delar ansvaret? Många läkare vill uppenbarligen inte ha denna roll. ”Vår profession är att hjälpa människor att leva – inte att dö” (TL). Andra kollegor vill hjälpa svårt sjuka patienter även i deras svåraste situation. Något att utreda!

Thomas Lindéns påståenden stöds inte av mina erfarenheter efter många år som allmänspecialist i Nederländerna och specialutbildad konsult i palliativ medicin och dödshjälpsfrågor.

Antagandet att tröskeln för dödshjälp sänks som följd av legalisering stämmer helt enkelt inte. Holländsk forskning visar att ingen ökning observerades i antalet fall av dödshjälp under de första 5 åren efter införandet av lagen. Endast många år senare ser vi en ökning, vilken tillskrivs andra faktorer, exempelvis ökad önskan hos befolkningen för att själv få bestämma om viktiga livsfrågor.

Påverkas dödshjälpfrågorna av brist på palliativ vård? Definitivt inte! Det är ett explicit krav att konsulten ska undersöka om det finns alternativa möjligheter. Konsultläkare är specialutbildade och dessutom skyldiga att genomgå kontinuerlig fortbildning, internrevision samt ny ackreditering vart 5:e år.

Även i Holland är eutanasi olagligt förutom om den utförts av läkare som uppfyllt särskilda krav (bl a om frivillighet, mental kompetens och frånvaro av rimliga alternativ) och dessutom anmäler ingreppet. Proceduren beskrevs nyligen i samband med WMA-kongressen.

Som konsult var jag – på begäran av kollegor i primärvård och sjukhus och som del av den obligatoriska proceduren – med i beslutsprocessen i många fall där patienten yttrat en fråga om eutanasi. Jag känner inte till något fall där eutanasi utförts trots konsulten avrådde det.

Löper patienter med psykisk sjukdom större risk? Definitivt inte! Vid minsta misstanke om psykiatriska problem krävs yttrande från minst en specialiserad psykiatriker.

Fall av dödshjälp/assisterat självmord granskas alltid i efterhand av en särskild grupp bestående läkare, jurister och etiker. Nuvarande praxis utvärderas årligen av läkarnas organisation KNMG, som beskriver denna praxis som »mycket omsorgsfullt«, och regionala kommittéer bedömer kvaliteten på genomförandet och rapportering som hög.

Patienterna är mycket nöjd att de har möjlighet att behålla kontrollen. Påpekandet »Jag är glad att vi lever i ett land där sådant är möjligt« har jag har hört ofta. Närstående brukar vara särskilt nöjda när deras anhörig fått ett avsked på ett värdigt sätt i enlighet med hens önskemål. Hittills har jag nästan uteslutande sett att processen före, under och efter dödshjälp upplevs som värdefull, vacker och positiv.

Att det är »viktigt att befolkningen fortsatt kan ha fullt förtroende att läkaren har deras liv och hälsa som mål« är i sig korrekt, men stämmer int med verkligheten.

En patient som frågar om läkaren vill hjälpa hen att dö med värdighet när inga alternativ finns ger läkaren sitt yttersta förtroende. En motiverad vägran är fullt möjligt (läkaren har aldrig skyldighet att utföra eutanasi), men ett avslag på förhand kan skada patientens förtroende för läkaren och förhindra patientens rätt till självbestämmande.

Förtroendet för läkaren betyder inte bara att patienten vet att läkaren aldrig kommer att göra något som går emot hens välmående eller djupaste önskan utan också att patienten inte bör svikas när hen uttrycker sin sista önskan. Särskilt då bör patienten kunna lita på att hen själv får bestämma och kan lita på vår hjälp, antingen genom att efter omsorgsfull bedömning själv vara beredd att ge den hjälpen eller genom att hänvisa till en kollega.

Det är så man får och förtjänar patientens verkliga förtroende.

REFERENSER
1. Lindén T. Dödshjälp är inte svaret på samhällsproblemen. Läkartidningen. 2018;115:E33Z.
2. Van Alphen JE, Donker GA, Marquet RL. Euthanasieverzoeken voor en na de Euthanasiewet. Huisarts Wet 2011;54(1):18-22
3. https://lab.arstubiedriba.lv/WMJ/vol63/october-2017/#page=12
4. Derde evaluatie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Den Haag: ZonMw, mei 2017