Vad kan vi lära av doktor Westerlund?

Framgångarna kom sig till stor del av Westerlunds förmåga att hjälpa patienter med neurasteni, en diagnos som innefattade en bred flora av symtom, vilka antogs bero på en ännu oidentifierad nervsjukdom. Dessa patienter sågs ofta som inbillningssjuka – en seglivad och olycklig uppfattning som ger eko in i våra dagar. Westerlund tog sig an neurastenikerna och lyckades ofta återfå dem i funktion. Vari låg hans framgång? 

Westerlund föddes i Öregrund den 22 oktober 1839. Sedermera gick han på Katedralskolan i Uppsala, där han också utbildade sig till läkare och tog examen 1867. Genom en uppseendeväckande omröstning fick han tjänst som stadsläkare i Enköping. Till en början gjorde han sig ett namn som kirurg och gynekolog. Under 1870-talet lyckades han med ett antal operationer som ansågs svåra [1]. I och med detta började hans rykte att spridas. Westerlund kom att etablera en omfattande praktik i Enköping. Han ansvarade för flera sjukhem som han dagligen besökte. Det byggdes till och med ett nytt stadshotell för att ta emot hans gäster. Utöver detta bidrog Westerlunds patienter till att näringslivet i Enköping blomstrade. Många undrade rent av hur Enköping skulle reda sig utan doktorn [1]. 

Westerlund var också en förespråkare av frisk luft, varför han under 1880-talet etablerade en verksamhet i Storlien som ett resmål för fjällrekreation. I dag är dock Westerlund kanske mest ihågkommen för sin blomma, rosengeranium, som sägs ha varit placerad på hans sjukhem för att sprida väldoft. 

I hela 56 år drev Westerlund sin praktik i Enköping. Det har uppskattats att omkring 300 patienter vårdades samtidigt på vårdhemmen och att hans mottagning dagligen besöktes av runt 60 personer [2]. Praktiken blev efter hand den största en svensk läkare dittills haft, och för att kunna sköta den avsade han sig stadsläkartjänsten 1886. 

Westerlund fick flera hedersomnämnanden. Han blev utnämnd till medicine hedersdoktor i Lund år 1900 och teologie hedersdoktor i Uppsala 1921 [2].

Trots Westerlunds kirurgiska och gynekologiska kompetens skulle det bli hans förmåga att bota patienter med neurasteni som främst bidrog till framgångssagan [1]. Under andra halvan av 1800-talet blev neurastenin en vida spridd diagnos. Den formulerades med utgångspunkt från tanken om nerverna som kroppens främsta källa till energi [3-5]. 

Precis som i dag fanns det en metaforisk tanke om att människan hade en viss mängd tillgänglig energi, som det gällde att hushålla med för att den inte skulle sina [6]. Symtom på neurasteni visade därmed också indirekt att den drabbade hade arbetat hårt. 

Diagnosens framgång vilade på dess namngivning av de svårdiagnostiserade och diffusa »nervsvaga« symtomen, vilka tidigare gett upphov till diagnoser som »hysteri«, »kloros« och »hypokondri« – tillstånd med låg status. Neurastenin förknippades i stället med de övre samhällsklasserna, män såväl som kvinnor, även om de senare blev mest betydande i Sverige [3]. Symtomen kunde i och med den nya diagnosen hänföras till en biologisk orsak – en organisk förlust av nervkraft – och på så sätt undgå anklagelser om inbillning. Diagnosen var också sammanflätad med yrkesmässiga legitimitetsanspråk från psykiatrer, neurologer och även gynekologer, vars spirande specialiteter kunde vinna i status (och ekonomiskt) på att visa hur stora patientgrupper som var drabbade av denna förmodade nervsjukdom [3, 6]. 

Den diffusa diagnosformuleringen gjorde att läkarna kunde lägga in nästan vad de ville i den. Läkemedelsmarknaden var också en aktör och marknadsförde diverse »nervnäringspreparat« i dagspressen [7]. Alla dessa reifierande krafters dynamik är snart när identiska i vår tid [8]. 

Neurastenin hade en oöverträffad spridning fram till sekelskiftet, då dess allomfattande symtombild började inkorporeras under paraplybegreppet »neuros«, som också allt mer slukade hysteriska besvär och andra »nervösa« tillstånd [6]. 

Neurastenin passade väl in i det sena 1800-talets mestadels biologiska synsätt, vilket förutsåg att alla symtom grundades i ett underliggande neurobiologiskt korrelat (i neurastenins fall var det alltså nerverna) [3]. Men under 1900-talets första hälft började andra förklaringsmodeller och dia-gnosformuleringar ta form: biologin ersattes successivt av ett mer psykologiskt perspektiv, där Sigmund Freud och andra teoribildare var tongivande. 

Neuroserna kom att bli den stora diagnosgruppen för liknande besvär under första delen av 1900-talet. I och med att neurastenikerna hade kunnat betala för sig profiterade läkarkåren på sjukligheten, något som radikalt förändrades i mitten av 1900-talet när den allmänna sjukförsäkringen infördes och staten förväntades stå för notan. I stället för den tidigare legitimerande inställningen inträdde då en helt annan problematiserande hållning gentemot de fortfarande ofunna sjukdomsorsakerna [6]. Neurosen i sin tur dog runt 1980, när pendeln åter hade svängt mot de biologiska förklaringsmodellerna och symtomfloran i stället fångades upp av diverse andra trötthets-, ångest- och depressiva tillstånd [4, 6, 7]. Westerlunds yrkesverksamma år (det vill säga större delen av hans vuxna liv) överlappade helt med neurastenins födelse, snabba uppgång och storhetstid. 

Vad var det då som gjorde Westerlund till en så uppskattad läkare bland neurastenikerna? Westerlund sägs ibland vara anfadern till arbetsterapin [2, 9]. Han etablerade den så kallade regimterapin, där rutiner kring mat, sömn, arbete och samvaro med andra utgjorde basen. »Att vila är att göra något annat« blev ett av Westerlunds motton [1]. Uppgifterna var i hög grad individualiserade utifrån varje patient: allt från omvårdnadsarbete på vårdhemmen till kroppsarbete på fälten runt Enköping. Westerlund ville få patienterna att engagera sig i en gemenskap genom arbete eller omvårdnad om varandra. På så sätt skulle de även förbättras via vanans lugnande makt. Westerlund tycks ha försökt skapa ett kollektivt meningssystem för patienterna. Han fick dem att känna sig behövda, att deras insatser fordrades och värdesattes. Kanske var det lättare i ett mindre samhälle, men det säger någonting om vad som går förlorat när vårt sammanhang blir så stort att vi inte längre ser de enskilda personerna. Westerlund verkar i stället ha uppmärksammat det unika med varje persons bidrag. 

Westerlundkännare har poängterat hur »mirakeldoktorn« tycks ha haft en förmåga att få varje patient att känna sig förstådd, sedd och speciell [10]. Att ta alla symtom på allvar utgör fortfarande stommen i allt patientbemötande. I dag likställs det dock ibland med att också beställa alla tänkbara prov eller utredningar som skulle kunna vara aktuella vid ett visst symtom. 

Westerlunds begränsade arsenal av utredningsmöjligheter visar att det många gånger går utmärkt att skapa en allians med utgångspunkt i lyssnandet, bemötandet och i att uppmärksamma människan bakom patienten. Det har noterats att Westerlund intresserade sig för hela patientens sammanhang – allt från privatliv till arbetsförhållanden och livsmål [1]. Andra har vidare framhållit hur förmågan att ge hemvist åt ett namnlöst lidande gav ångestlindring och livsmod [10]. Westerlund var noga med att poängtera att symtomen inte var inbillade – han ifrågasatte aldrig själva sjukdomen. Däremot uppmuntrade han patienterna att inte fokusera så mycket på den. Han menade att inaktivitet gav de nervsjuka »tid att tänka för mycket« på sin sjukdom [1]. Hållningen liknar den vid ACT (acceptance and commitment therapy) – att acceptera en viss nivå av besvärande symtom och göra, trots att det tar emot. Westerlund fick patienterna att själva vara drivkraften bakom förändringen. Han förefaller ha haft en sällsynt talang att få patienterna med sig inför denna än i dag svåra uppgift.

Uppföljningen var viktig. Westerlund ville personligen få reda på hur det gick för patienterna. »Glöm inte att ni tillhör samfundet i Enköping! Skriv till mig om ni behöver ett råd! […] Jag vill höra hur det går för er« [1]. Alla kan känna igen sig i att vilja följa de råd doktorn ger, men om man bara träffar varje läkare en enda gång undermineras denna i dag kraftigt outnyttjade resurs. Trots att kontinuitet i vården numera är lagstadgad [11] ser verkligheten helt annorlunda ut. Westerlund är här en förebild i att själv ta ansvar för en obruten vårdkedja. Han kunde därmed bygga upp ett starkt förtroende. Med ett sådant rykte kring sig får man anta att patienterna i regel litade på hans ord och följde hans rekommendationer. Han sägs ha hållit närmast militäriska anföranden om ordinationerna, och han kunde även ilskna till om dessa inte följdes. »Absolut lydnad eller respass« var ännu ett slagkraftigt motto [1]. Westerlunds manér skulle sannolikt krocka med nutida ideal, men när patienten redan har googlat sig fram till alla svar kan ett visst mått av auktoritet trots allt behövas.

Neurastenin är så gott som utdöd som diagnos, men symtombilden finns kvar. Den oformliga massan av oro, trötthet, smärtor, nedstämdhet, kraftlöshet, sömn- och koncentrationssvårigheter samt diverse autonoma symtom kläs i olika diagnostiska termer under olika tidsepoker. Diagnoser får ett uppsving och en storhetstid, för att sedan falna och försvinna när en ny diagnos etableras [4, 8]. Dessa pendlingar kan vara så långsamma att vår egen stund på jorden inte räcker till för att se mönstren [12]. Varje ny generation av läkare måste därför blicka bakåt för att förstå sin samtid. Ernst Westerlunds livsverk ger oss fortfarande lärdomar. Med arbetsterapin, förmågan att se varje patient och kontinuiteten som bas kunde han ingjuta förtroende, hopp, mening och motivation till förändring. En sådan kompetens är svår att mäta [13]. Just därför är den viktig att slå vakt om.

Läs även:
Lev Tolstoj och breven från Sverige och Ryssland