Hormoner mot övergångs­besvär användes ofta under 1980- och 1990-talen som symtomlindring och för att förebygga osteoporos. Efter att Women’s Health Initiative (WHI) visat en ökning av bröstcancer och kardiovaskulär sjukdom under hormonbehandling sjönk dock förskrivningen drastiskt [1].

Resultaten i WHI-studien är missvisande eftersom medelåldern vid behandlingsstarten var 63 år och BMI ofta var mycket högt. Dessutom var det östrogen som användes mycket mer potent än de preparat som används i Sverige. En detalj­analys visar att kvinnor som börjat med östrogen nära menopaus har ökat skydd mot hjärt–kärlsjukdom [2]. Kvinnor med enbart östrogen har ingen ökad risk för bröstcancer. Forskare visar att tidigt påbörjad hormonbehandling skyddar mot kardiovaskulär sjukdom och även förebygger osteoporos och frakturer [2-5]. Om östrogen sätts in före 60 års ålder, minskar risken för dessa kvinnor att dö före 60 års ålder med 30 procent [6]. 

Av Estherstudien (Estrogen and thromboembolism risk study group) framgår att trombosrisken är obefintlig vid användning av transdermalt i stället för peroralt östrogen, och att tillägg av progesteron inte ökar denna risk i motsats till syntetiska gestagener [7]. Med den transdermala metoden undviker man den första leverpassagen, vilket medför en klar ­riskreduktion för stroke och venös tromboembolism. Progesteron förhåller sig, i motsats till gestagener, neutralt i det vaskulära systemet och bidrar inte heller till destabilisering av arteriella plack [8]. Kombinationen östrogen/gestagen ger en viss ökad risk för bröstcancer. Med progesteron som endometrieskydd i stället för gestagen blir risken lägre [9]. Transdermalt östrogen och peroralt progesteron har visats ge mindre proliferation och ökad apoptos i bröstceller jämfört med perorala östrogener och ­gestagen [10].

Vid den internationella menopauskongressen i Mexiko 2014 beskrev Mueck betydelsen av oxidativ stress för karcinogenes. I östrogenmetabolismen finns både protektiva och toxiska metaboliter. Så länge balansen mellan apo­ptos och tillväxt upprätthålls kan en potentiell cancerutveckling förhindras. Att risken för bröstcancer är lägre hos kvinnor som använder enbart östrogen skulle kunna förklaras på detta sätt. Vid samma tillfälle kallade Panay bioidentiska hormoner för »body identical hormones« och bekräftade att risken för bröstcancer och kardiovaskulär död är minskad vid användning av dessa.

Det pågår nu studier med ultralåga doser av östrogen och gestagen med målet att ge symtomlindring och hämma endometrietillväxt samt minska risken för bröstcancer. Dessutom har en selektiv östrogenreceptormodulator (SERM) utvecklats (bazedoxifen). Den verkar antagonistiskt på bröst och endometrium, men agonistiskt på skelett och det vasomotoriska systemet. Bioidentiskt pro­gesteron används som endometrieskydd i två stora studier, ELITE (Early versus late intervention trial with estradiol) och KEEPS (Kronos early estrogen prevention study). Enligt konsensus ska syntetiska gestagener und­vikas i möjligaste mån [11].

I England finns så kallade menopause physicians som vid östrogenförskrivning tar hänsyn till riskfaktorer som blodtryck, blodfetter, rökning, vikt, diet, alkohol, motion, blodsocker med mera [12]. De arvoderas efter insats. I USA pågår en debatt om individualiserad förskrivning av läkemedel baserat på kvinnans hormonvärden i saliv. En enorm vinstindustri med osaklig provtagning har vuxit fram. Även om utvecklingen i USA tycks överdriven bör individuell behandling beaktas även i Sverige. 

Att hormonbehandling i klimakteriet har en avgörande roll för kvinnans hälsa ­uttalade pionjären Miriam Furuhjelm redan på 1980-­talet [13]. Sedan dess har nya kunskaper kommit till.

Eftersom främst hjärt–kärlsjukdom kan förhindras/fördröjas hos östrogenbehandlade kvinnor borde större insatser vidtas för att erbjuda kvinnor transdermalt östradiol och progesteron. Enligt Socialstyrelsens statistik drabbades 1 431 kvinnor av endometriecancer och 8 382 av bröstcancer år 2011. Mot den bakgrunden förefaller det logiskt att satsa på hormoner som ger lägst risk för bröstcancer.

Peroralt progesteron är godkänt av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA och i USA av FDA [14], men i Sverige måste vi söka licens för detta medel. Transdermalt progesteron kan dock köpas via nätet och används ofta okontrollerat tillsammans med östrogen av allt fler kvinnor. Med den metoden kan inte endometriesäkerhet garanteras. 

En klinisk uppföljning med progesteron har genomförts på en svensk gynekologmottagning. 90 kvinnor behandlades med peroralt progesteron och transdermalt östrogen under 6 månader upp till 8 år. Resultaten visar att de flesta tolererade denna me­dicinering väl. De kvinnor som inte mått bra under ge­stagenbehandling tålde progesteron bättre. Inte något fall av bröstcancer eller endometriehyperplasi inträffade under behandlingsperioden [egna opubl data; 2014].

Läkemedelsverket rekommenderar östrogen till kvinnor som har klimakteriebesvär i högst 5 år [15]. Riktlinjerna borde uppdateras. Progesteron i stället för gestagen bör användas som endometrieskydd. Hänsyn till menopausålder bör tas. Kvinnor med tidig menopaus bör kunna fortsätta med hormoner längre tid. Behandlingen bör individualiseras med hänsyn till kvinnans personliga riskprofil. Om Sverige inte följer med i utvecklingen, kommer snart oseriös verksamhet att ta över klimakterierådgivning och hormonförskrivning.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.