Strikt indikation krävs för partiella proteinhydrolysat

Barn som av olika skäl inte ammas uppföds med få undantag med modersmjölksersättning baserad på komjölksprotein som kan köpas i vanliga livsmedelsbutiker. 

För den lilla grupp barn som utvecklar komjölksproteinallergi ska en korrekt diagnos fastställas och barnet rekommenderas behandling med modersmjölks­ersättning baserad på spjälkat komjölksprotein (s k extensivt hydrolysat, eHF), där proteinet hydrolyserats till fragment som inte är allergiframkallande. 

Dessa modersmjölksersättningar förskrivs som livsmedelsanvisning av barnläkare eller allmänläkare och hämtas ut på apotek eller, inom vissa landsting, beställs efter delegation av barndietist. För en liten grupp barn där dessa hydrolysat inte räcker för symtomfrihet finns ersättningar gjorda på fria aminosyror. 

Konsensus i internationell arbetsgrupp

Sedan några år finns hydrolysat som är mindre extensivt spjälkade, s k partiella hydrolysat (pHF). Vissa partiella hydrolysat har visats minska risk för allergiutveckling hos barn med hög allergirisk på grund av ärftlighet. Partiella hydrolysat kan köpas fritt precis som vanlig modersmjölksersättning. 

Ett problem är att partiella hydrolysat börjat användas mycket frekventare än vad som motiveras av ärftlig predisposition. Detta är inte ett trivialt problem, eftersom långsiktiga nutritionella och metabola effekter är dåligt kända. 

En internationell arbetsgrupp med bred kompetens och erfarenhet inom pediatrisk gastroenterologi och nutrition, i vilken undertecknade ingick, publicerade nyligen en konsensusrapport där frågan ställdes huruvida det är lämpligt att partiella hydrolysat används som alternativ till vanlig modersmjölksersättning [1]. 

Efter noggrann genomgång av litteraturen drog vi slutsatsen att partiella hydro­lysat inte kan rekommenderas utifrån aktuellt kunskapsläge. Ytterligare blindade randomiserade kontrollerade studier behövs för att bättre kunna bedöma dessa produkters säkerhet i ett längre perspektiv. 

Nutritionella aspekter

Jämfört med vanliga modersmjölksersättningar finns få studier som har utvärderat både extensiva hydrolysat och partiella hydrolysat ur nutritionssynpunkt. Fokus har varit behandling och prevention av allergi. Några studier har föreslagit att intakta proteiner (som i modersmjölk och vanliga modersmjölksersättningar) har betydelse för både bukspottskörtelns och övriga mag–tarmkanalens funktionella utveckling [2, 3]. Det har också ifrågasatts om spjälkning och absorption av protein i modersmjölksersättning med hydrolyserat protein sker lika effektivt som från sådan med intakta proteiner. 

Jämfört med ersättning med intakt protein var kväveutnyttjandet från partiella hydrolysat ca 10 procent lägre [4], vilket antyder att processen som använts för hydrolys kan spela in. Fler studier för att avgöra om detta stämmer behövs, liksom studier av metabola effekter och hormonsvar vid konsumtion av olika hydrolysat för att belysa långsiktig säkerhet [1].

När bröstmjölksproteiner spjälkas bil­das ett större antal mindre peptider med olika fysiologiska effekter på det ammade barnet [5]. Vissa komjölksproteiner liknar sina motsvarigheter i bröstmjölk, och under spjälkningen i mag–tarmkanalen bil­das identiska eller snarlika peptider med ibland samma positiva effekt. 

Vid tillverkning av partiella hydrolysat används enzymer, men inte desamma som finns hos det nyfödda barnet. De peptider som bildas under spjälkningen är därför i ett flertal fall annorlunda än dem som normalt bildas. Denna »fördigerering« som finns i partiella hydrolysat leder dessutom till att de bioaktiva peptider som normalt bildas redan brutits ned och att nya peptider bildas, vilkas funktion inte studerats [6].  

Mag–tarmsymtom klingar oftast av ändå

Det har blivit allt vanligare att använda extensiva hydrolysat och än mer partiella hydrolysat för »behandling« av olika mer eller mindre diffusa mag–tarmsymtom hos barn under de första levnadsmånaderna, ofta efter rådet »att pröva« från personal inom nyföddhetsvård och barnhälsovård. 

Väldigt ofta rör det sig om banala symtom som många barn normalt har en tid och som därefter klingar av. 

En stor dubbelblindad randomiserad kontrollerad studie visade ingen skillnad när det gäller kräkningar, kinkighet, allergiska reaktioner, förstoppning, diarré eller uppstötningar efter måltid mellan barn som fått ersättning med intakt protein och barn som fått partiella hydrolysat. Enda skillnaden var en något högre avföringsfrekvens vid 2 månaders ålder hos barnen som fick partiella hydrolysat [7]. 

En annan randomiserad studie på barn med spädbarnskolik visade att klok rådgivning när det gäller tolkning av barnets magbesvär ledde till större förbättring av föräldrarnas upplevelse av barnets symtom än att byta ersättning på grund av misstänkt intolerans [8]. 

Som ytterligare illustration kan nämnas att en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie av 2–12 veckor gamla barn visade att laktosfri ersättning (komjölksprotein- eller sojaproteinbaserad) jämfört med komjölksproteinbaserad laktoshaltig ersättning inte hade någon effekt på föräldrars oro och upplevda problem hos barnet kopplade till uppfödningen. För många klingade besvären av inom några veckor oavsett ersättning [9]. 

Uttrycket »magvänlighet« bör inte användas

Marknadsförare av modersmjölksersättningar använder gärna uttrycket »magvänlighet« för att beskriva sina produkter i positiva ordalag. En orsak är säkert just föräldrars oro när de tolkar barns signaler som ett uttryck för magproblem. Signalerna är ofta uttryck för enklare omställningsproblem när man t ex växlar från amning till modersmjölksersättning. 

Om föräldrar då rekommenderas att pröva ett hydrolysat (partiellt eller extensivt) samtidigt som problemen klingar av spontant tolkar föräldrar naturligtvis detta som en effekt av »behandlingen«. Som rådgivare inom nyföddhets- och barnhälsovården har man dessutom bekräftat något »onormalt« hos ett friskt barn. 

Det bör betonas att uttrycket »magvänlighet« saknar vetenskaplig grund. En parallell kan dras till USA där skickliga marknadsförare använt samma term för att marknadsföra laktosfri modersmjölksersättning baserad på komjölk. Detta har medfört att omkring hälften av alla spädbarn som uppföds med komjölksbaserad ersättning får laktosfri sådan. Enda orsaken till att spädbarn skulle rekommenderas en laktosfri ersättning är medfödd ärftlig sjukdom, kongenital laktasbrist eller glukos–galaktosmalabsorption, som båda är ytterst ovanliga och bara kan diagnostiseras efter noggrann utredning. 

Som nämnts ovan visade en dubbelblindad randomiserad kontrollerad studie på 2–12 veckor gamla barn vars föräldrar upplevt uppfödningsproblem hos barnet ingen skillnad om barnet behandlades med laktoshaltig komjölksproteinbaserad eller laktosfri komjölksprotein- eller sojaproteinbaserad ersättning [9]. Liknande resultat har som också nämnts erhållits för partiella hydrolysat [7]. 

Vi anser därför att uttrycket »magvänlighet« inte bör användas i samband med modersmjölks­ersättningar. 

Allergiprevention otillräckligt studerad

Den tyska GINI-studien har visat att ett visst partiellt hydrolysat baserat på vassleprotein från komjölk har skyddseffekt mot atopiskt eksem hos högriskbarn [10]. En metaanalys av 18 studier stöder detta, med en frekvensreduktion av 52 procent vid 1 års ålder och 38 procent vid 3 års ålder [11]. 

Den preventiva effekten av partiella hydrolysat i en slumpmässigt utvald population har inte studerats tillräckligt för att kunna utfärda rekommendationer [1]. 

När det gäller prevention genom att senarelägga introduktion av starka allergener har det skett ett paradigmskifte under de senaste åren. Tidig snarare än sen introduktion tycks minska risken för allergi. En välgjord studie av jordnötsallergi visade att tidig introduktion minskade risken för senare jordnötsallergi hos högriskbarn, till och med hos dem som var sensibiliserade [12]. Det bör påpekas att dessa resultat för jordnöt inte självklart kan extrapoleras till alla födoämnesallergener [13].  

Dyrare – merkostnaden är inte obetydlig

En annan aspekt är naturligtvis priset. I de flesta länder, liksom i Sverige, är en modersmjölksersättning baserad på partiellt hydrolysat betydligt dyrare. För en barnfamilj med begränsad ekonomi är merkostnaden inte trivial. Att rekommendera föräldrar en dyrare ersättning är därför bara motiverat om man har goda argument. 

Rekommenderas för ofta på oklara grunder 

Alla expertorgan och myndigheter rekommenderar amning som förstahandsalternativ när det gäller barns tidiga uppfödning, oavsett ärftlig risk för allergi. För barn som av olika skäl inte kan eller bör ammas är målet att med modersmjölksersättning uppnå samma nutritionella och fysiologiska effekter som hos det ammade barnet. 

För icke-ammade barn används allt oftare ersättning baserad på partiellt hydrolyserade proteiner. Indikationerna för detta är ytterst oklara, med undantag av eksemprevention för högriskbarn för vissa, men inte för alla, partiella hydrolysat. 

Vår uppfattning är att partiella hydrolysat rekommenderas för ofta på oklara grunder och utan klar diagnos. Detta är något som rådgivare när det gäller barns uppfödning bör begrunda, särskilt som långsiktiga nutritionella och metabola effekter ännu är otillräckligt kända. 

Vi understryker därför den internationella expertgruppens rekommendation att partiella hydrolysat inte ska rekommenderas för alla barn som alternativ till amning. Inte heller kan de rekommenderas för prevention eller behandling av olika funktionella mag–tarmproblem.