Dags att diskutera subventionerad TBE-vaccination

Fästingburen encefalit (TBE) är en av våra allvarligaste virala CNS-infektioner. Incidensen av TBE i Sverige har stadigt ökat sedan slutet av 1990-talet. Även om antalet nya fall sjunker vissa år är trenden över tid tydligt i stigande.

Orsakerna till den ökade spridningen är oklara, men en fortlöpande expansion till nya geografiska områden har dokumenterats såväl i vårt land som i övriga Europa [1, 2]. När TBE väl har etablerats i ett riskområde kvarstår virus i miljön och expanderar lokalt. Allt fler människor kommer därför att bo i riskområden, som numera finns etablerade i alla våra tre storstadsregioner. Trots att mortaliteten är låg har senare studier påvisat att långvariga neurologiska resttillstånd är vanligt förekommande hos både barn och vuxna [3, 4]. Sjukdomsbördan till följd av TBE är alltså betydande, samtidigt som goda möjligheter till profylax föreligger genom avdödat vaccin [5].

I Sverige rekommenderas TBE-vaccination till boende i riskområden och till personer som vistas mycket i skog och mark i dessa områden. Individen får själv fatta beslut i frågan och hänvisas till sin regionala smittskyddsenhets hemsida, där listorna på lokala riskområden är svåröverskådliga. En grundimmunisering om tre doser kostar totalt cirka 1 000 kronor och bekostas av individen. Totalt säljs cirka 500 000 doser TBE-vaccin per år i vårt land.

Två nyligen publicerade studier om TBE-vaccination i Sverige [6, 7] visar att den nuvarande svenska vaccinationsstrategin har tydliga brister. För det första är vaccinationstäckningen bristfällig. I studien av Slunge skattas att 24 procent av Sveriges befolkning är vaccinerad [6]. Askling et al skattar att 53 procent av befolkningen i Stockholms län är vaccinerad [7]. TBE-incidensen hos den ovaccinerade befolkningen i Stockholms län uppskattas till 8,5–12 fall per 100 000 invånare, vilket är jämförbart med högendemiska områden i Baltikum och Centraleuropa. För att minska incidensen måste vaccinationsgraden öka.

För det andra har många låginkomsttagare inte råd att betala för vaccinet. Båda studierna visar att inkomst har en signifikant påverkan på vaccinationsviljan. Slunge [6] uppskattar att vaccinationsgraden hos låginkomsttagare i TBE-riskområden bara är 15 procent, jämfört med 50 procent hos höginkomsttagare.

Incidensen av TBE i Sverige har nu nått nivåer där vi menar att det är dags att överväga införandet av ett subventionerat vaccinationsprogram, vilket visat sig vara effektivt i flera andra länder. I Österrike har ett generellt vaccinationsprogram ökat vaccinationsgraden till cirka 85 procent  av befolkningen, vilket drastiskt har minskat antalet TBE-fall, från cirka 6/100 000 invånare och år när programmet infördes till cirka 1/100 000 i dag. Programmet bedöms vara kostnadseffektivt och kan ha förhindrat fler än 4 000 TBE-fall under perioden 2000–2011 [8]. Även flera andra länder i Centraleuropa samt Baltikum och Finland har infört subventionerade vacciner till invånare i högendemiska områden. Gratis TBE-vaccination på Åland ökade vaccinationsgraden från 20–25 procent år 2006 till närmare 70 procent, med ett minskat antal TBE-fall som resultat.

En subvention av TBE-vaccination bedöms kunna få en betydande effekt på vaccinationsgraden i Sverige, med en fördubbling vid halverad kostnad [6]. För att nå en vaccinationsgrad över 70 procent, vilket bedöms som nödvändigt för att drastiskt minska antalet TBE-fall i högendemiska områden, måste en prissubvention kombineras med andra åtgärder. Det effektivaste är sannolikt att inkludera TBE-vaccination i det allmänna barnvaccinationsprogrammet, då skyddet blir bättre för individen och då de flesta troligen flyttar för att någon gång under sin livstid bo eller vistas i högendemiska områden.

Kostnadseffektiviteten i att införa TBE-vaccin i det allmänna vaccinationsprogrammet behöver utredas. I dag saknas en gedigen studie av sjukdomsbördan orsakad av TBE. Internationella erfarenheter talar för att subventionerad TBE-vaccination av invånare i län som Uppland och Sörmland, med årliga incidensnivåer på över 10 TBE-fall per 100 000 invånare, möter etablerade krav på kostnadseffektivitet [8]. Detta skulle även vara i linje med WHO:s rekommendationer [9]. Vi ser fram emot en diskussion i frågan.