Predrag, din bok [1] markerar verkligen en vidgning av psykiatrins bas. Begreppet borderline sågas mer eller mindre. Jag håller med om att termen är obsolet, om än på delvis andra grunder. 

När man nu kan visa att de »emotionellt instabila« har specifika neuronala hjärnavvikelser ansluter det till de studier som tidigare visat det genetiska inslaget i många personlighetsstörningar. Men finns det inte en risk med dagens hjärnforskning att den kliniska psykiatrin i entusiasmen ska upprepa misstag från tidigare decennier? Viktiga erfarenheter sopades på 1980-talet under mattan med den psykodynamiska hegemonin. I dag ser vi utvecklingen mot en lika exkluderande neuropsykiatrisk dominans.

Du skriver om vikten av att arbeta med kontinuerliga diagnostiska modeller i stället för med de kategoriska syndrom som avser att skilja frisk från sjuk. En kontinuerlig modell innebär att vi måste räkna med att de olika syndromen visar växlande grad av exempelvis affektiva reaktioner, psykotiskt tänkande eller personlighetsstörning. Men ställer du inte med dina resonemang om hjärnans känsloreglering den biologiska modellen alltför kategoriskt mot en psykodynamisk för att visa att den senare kan överges?

Förenklat säger den psykodynamiska teorin att tidiga traumatiska erfarenheter innebär risk att barn som försvar mot psykisk smärta utvecklar en klyvning i självbilden som sedan bildar grunden för en instabil personlighet eller borderlinestörning. Det finns evidens för att åtminstone tre typer av traumatisk påverkan kan bindas till denna effekt: om det lilla barnet utsätts för grov försummelse av vårdnadshavarna, om det upprepat bevittnar våld i hemmet eller om det utnyttjas sexuellt.

I en epilog till boken skriver du att du i biologiska processer innefattar både genetiska och inlärda komponenter. Men det är i princip bokens enda antydan om en utvecklingspsykologi. Jag kan hålla med om att inlärda beteenden är biologi lika väl som de genetiskt betingade och tycker mig i andra sammanhang ha förstått att du inte anser att bakgrunden till psykiska störningar enbart kan studeras naturvetenskapligt utan också med beskrivande och tolkande metoder. Då uppstår också frågan om hur barnets traumatiska erfarenheter samvarierar med den neuropsykologiska sårbarheten i personlighetsutvecklingen – en fråga du aldrig ställer.

Traumabearbetningen sker i komplexa och till stora delar okända neuronala samband i den växande hjärnan. Samtidigt innebär inlärningsaspekten att barnet placerar in den smärtsamma erfarenheten i sin begränsade verklighetsmall för att göra den meningsfull och därmed bättre kunna skydda sig mot smärta. Det är här de klassiska psykoanalytiska och kognitionsteoretiska observationerna och teoribildningarna kommer in i vår förståelse av barnets reaktionssätt och senare felutveckling.

En sammanhängande grupp teorier är de om jagets posttraumatiska adaptation. Alltså: Hur tänker ett barn under de viktiga första levnadsåren, hur upplever olika barn med olika genetiska förutsättningar en upprepad svår otrygghet? Hur bearbetar de sina tidiga erfarenheter för att de ska bli adaptiva och vilka allvarliga felutvecklingar kan förväntas ske? Och framför allt, hur uttrycks detta ”samtidigt” i hjärnan och i barnets inre föreställningar om världens skiftande pålitlighet?

Risken finns att den forskning du presenterar frikopplas från kunskapen om människans subjektivitet – att vi i glädjen över att ha tillgång till naturvetenskapliga mätmetoder låser tänkandet till den neuronala sidan och bortser från den samtidiga upplevelse- och meningskaraktären. Det jag talar om kräver beredskap för en komplexitet i tänkandet där naturvetenskap och humanvetenskap verkligen går i dialog. Där tror jag att vi kan nå djupare och längre. En sådan ökad medvetenhet skulle få unga som vill lära sig människokunskap att se psykiatrin som det mest fascinerande fältet inom medicinen. 

Förhoppningsfullt

Johan

Läs repliken:
Vetenskap är basen för den humanism vi strävar efter