SBU:s genomgång av diagnostik och behandling av ADHD har identifierat ett stort antal kunskapsluckor [1]. I en uppföljningsstudie listar SBU de 10 mest angelägna luckorna att täppa till [2]. Högst prioriterad blev risken att utveckla beroende av centralstimulantia. Fem myndigheter (Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Folkhälsomyndigheten och SBU) har nu i samarbete utarbetat kunskapsstöd om ADHD [3, 4]. 

SBU:s genomgång [1], som besvarades av de flesta vuxenpsykiatriska enheter i landet, visar att väntetiden till utredning hos cirka en tredjedel av klinikerna var över ett halvår, hos en tredjedel 1–3 månader och hos den sista tredjedelen 3–6 månader. Även utredningstiderna var långa, och kan på en vuxenpsykiatrisk klinik vara mer än 20 timmar (i genomsnitt 10–20 timmar). Läget är liknande inom BUP. 

En viktig faktor bakom väntetiderna är den resurskrävande insats som behövs för att ställa diagnos. För barn och ungdomar kan en omfattande utredning vara motiverad. Barn utvecklas hela tiden, och det är viktigt att hämta information från föräldrar och skolan. Tidigare var diagnosen något som främst angick den psykiatriska professionen. I dag är den viktig i kontakten med skola, socialtjänst och försäkringskassa eftersom olika typer av stöd och ersättningar har kopplats till utredningsprocessen (något som egentligen inte är avsett utifrån lagstiftning och regelverk). 

Praxis med diagnostiken skild från behandlingen bör omprövas. Processen bör initialt leda fram till diagnos, och resurser som på många håll läggs ner tidigt i den diagnostiska processen bör i stället sättas in i behandlingsprocessen. Barnet/ungdomen/den vuxne och dennes anhöriga får under utredningen information och insikter som skapar förståelse av varför patienten agerar som han/hon gör, och det är ofta en lättnad att få ökad kunskap. Om diagnostik och behandling fick hänga ihop mer organiskt skulle mycket vara vunnet.

Socialstyrelsens förskrivningsdata [5] visar att 4,3 procent av pojkar respektive 1,7 procent av flickor i åldrarna 10–17 år behandlades med metylfenidat år 2013. Det ligger nära den frekvens av kliniskt signifikant ADHD som beräknas finnas i populationen. Regionala skillnader är emellertid påtagliga. Antalet individer med metylfenidat har ökat i alla åldersgrupper [5], men mest i vuxenpopulationen. Prevalensen användare visar sig sjunka med ökande ålder, och könsskillnader i användning jämnas tydligt ut med ökad ålder. Antalet nya användare har ökat i de flesta åldersgrupper, vilket pekar på att prevalensen kan komma att öka ytterligare, då många använder farmaka mot ADHD under längre perioder. 

En identifierad kunskapslucka [2] gäller jämförelsen mellan atomoxetin och centralstimulantia. Det börjar nu finnas information som talar för att preparaten i stort sett är likvärdiga [6]. En viktig skillnad är dock att det kan ta 1–3 månader innan atomoxetin får full effekt medan effekten av centralstimulantia kommer i stort sett omedelbart.

Om diagnostiken kan kortas ner och väntetiderna minskas skulle det vara lättare att pröva atomoxetin som förstahandsval i syfte att reducera användningen av centralstimulantia. Även om risken att utveckla beroende eller missbruk sannolikt är liten är det fortfarande en kontroversiell fråga. Detta är därför en av de kunskapsluckor som är absolut viktigast att täppa till. 

Ett annat skäl till att reducera användningen av centralstimulantia är risken för spridning, »läckage«, av legalt förskrivna preparat till exempelvis missbrukare eller studenter som vill öka koncentrationsförmågan. I SBU:s undersökning angav en majoritet av enheterna att man bedömde risken som mycket liten [1]. Dessvärre räcker det med att en person säljer eller ger bort sitt legalt förskrivna preparat för att misskreditera hela behandlingsupplägget. Det finns därför anledning att studera denna problematik.

De patienter vi möter har i hög utsträckning komplicerad ADHD-problematik med psykisk komorbiditet och/eller risk för utveckling av andra psykiska störningar. Sociala problem/missbruk är inte ovanligt hos patienten eller i personens nätverk. Psykiska och fysiska funktionshinder komplicerar bilden och betyder att farmakaval behöver diskuteras från fall till fall.

I ett flertal riktlinjer anges atomoxetin som förstahandsval vid ADHD (bland annat vid förekomst av tics, ångest och sömnproblem) [7, 8]. Atomoxetin anges även som förstahandsval vid samtidigt missbruk eller vid risk för spridning av farmaka [9]. Att skräddarsy behandlingar blir nu allt vanligare [10]. För de flesta yngre barn kan en »skoltablett«, som täcker skoldagen, räcka för att uppnå god effekt, medan ungdomar och vuxna ofta har behov av god effekt under hela den vakna delen av dygnet. 

Ett sätt att optimera den farmakologiska behandlingen kan vara att kombinera atomoxetin med metylfenidat. Vården bör lyssna på patientens och föräldrarnas önskemål om hur en bra läkemedelsbehandling ska se ut. En viktig del i en skräddarsydd behandling är därför att tillsammans med patienten och familjen utforma personliga och realistiska mål. 

Socialstyrelsen har undersökt hur vanligt det är att vuxna med ADHD får mer än ett potentiellt beroendeframkallande läkemedel [11]. Hela 30 procent av vuxna som använder metylfenidat använder också regelbundet narkotikaklassade läkemedel, vilket oroar Socialstyrelsen. Vi delar myndighetens oro och anser att atomoxetin borde fungera hos fler än vad dagens kliniska användning visar.

Till skillnad mot läkemedel är de flesta andra insatser vid ADHD, exempelvis samtalsstöd, psykoterapi och psykoedukativa insatser, mindre väl studerade. Av 30 icke-farmakologiska behandlingsinsatser som SBU undersökt [2] bedömdes ingen ha tillräckligt vetenskapligt stöd utifrån myndighetens (ibland väl hårda) krav. Det behöver inte betyda att de inte kan vara effektiva, däremot saknas studier som styrker detta. Här finns alltså ett stort antal kunskapsluckor att täppa till.

Sammanfattningsvis menar vi att man bör se över och korta ner den diagnostiska processen, som initialt ska syfta till att komma fram till diagnosen ADHD eller inte. Diagnosen bör omfatta förekomst av samsjuklighet, som ju ofta föreligger vid ADHD. Behandlingsprocessen ska komplettera med en del av de undersökningar som nu ofta ingår i den diagnostiska processen som stöd för individualiserad behandling. Vi menar att det finns goda skäl för att atomoxetin ibland kan vara förstahandsval vid ADHD, och att det kan vara värt att genomföra studier där man kombinerar atomoxetin och metylfenidat. 

Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör ta initiativ till att täppa till kunskapsluckorna vad gäller risken att utveckla beroende eller missbruk vid behandling med centralstimulerande medel. Studier av problematiken kring »läckage« av centralstimulerande medel bör också stimuleras. Det behövs även mer forskning och utveckling när det gäller psykoedukativ och psykologisk behandling vid ADHD och stöd som hör till det arbetsterapeutiska kompetensområdet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.