Tabell 1.

Jag studerar just nu trender och geografiska skillnader i sjukdomen appendicit, baserat på utdrag från ­Pati­ent­registret för åren 1980 till 2013. Under studieperioden har fyra olika kodningssy­stem använts, ICD-8 (1980–1986), ICD-9 (1987–1996) och ICD-10 (1997; revision 2010). 

I Tabell 1 anges de olika diagnoskoder som används under dessa perioder. Det framgår ganska tydligt att här finns oklarheter när det gäller flera av koderna. Ett större problem är dock hur koderna täcker och diskriminerar mellan de bakomliggande patologiska förändringarna. En diagnoskod bör rimligen baseras på objektiva kriterier, helst utifrån en histopatologisk undersökning eller annan objektiv metod, exempelvis radiologi. 

Här råder stor förvirring efter 2010 års revision när det gäller att skilja mellan patienter med perforerad och icke perforerad appendicit, vilket åskådliggörs i kolumn 2 och 3 i tabell 1, som visar fördelningen mellan de olika diagnoskoderna under de olika perioderna och variationsvidden för denna fördelning vid de 10 största sjukhusen. Efter 2010 års revision framkommer en kraftig variation mellan sjukhusen som inte fanns tidigare.   

Det mest tydliga problemet hänför sig till kodnummer K35.3 som definieras »Akut appendicit (med eller utan perforation eller ruptur) med peritonit – lokaliserad – UNS. Akut appendicit med peritoneal abscess.« Enligt definitionen innefattar denna kod patienter med lokaliserad peritonit eller peritonit utan närmare specifikation, oavsett om det föreligger perforation eller inte, och de med en abscess. Hur resonerar man här? Efter ett antal kontakter med de ansvariga har jag uppfattat att man anser att peritonit är den viktigaste faktorn och att det är underordnat om den är förenad med en perforation eller inte. 

Från att vi som kirurger koncentrerat oss på om det föreligger en fri eller täckt perforation eller abscess ska vi numera främst identifiera om det föreligger peritonit och om den är lokal eller generaliserad. Detta innebär ett totalt byte av perspektiv jämfört med tidigare, och – här kommer den stora frågan – hur definierar vi i så fall vad som är peritonit? För många är detta en mycket subjektiv bedömning. 

Många kallar slarvigt tecken till peritoneal retning för peritonit. Räcker det som kriterium? Ska en icke perforerad appendicit som uppvisat lokaliserad släppömhet före operation kodas som K35.3? Det verkar som att väldigt många tolkat instruktionen på det sättet. Synligt pus vid operation är ett entydigt kriterium, men när övergår denna peritonit från lokaliserad till generaliserad? Och är det en peritonit när peritoneum är rodnad? Var går gränsen för det normala?  

Fram till 2010 gick det relativt väl att skilja mellan perforerad appendicit, appendicit med abscess och icke perforerad appendicit (inklusive ospecificerad och annan appendicit). Efter 2010 kan dessa entiteter inte längre skiljas åt. Vi kan inte längre identifiera andel eller antal patienter med appendicit som har perforation. Vi kan inte heller identifiera antal eller andel av patienter som har haft en avgränsad abscess. Som konsekvens kan vi inte längre göra historiska och internationella jämförelser. Vi kan inte ta fram tolkningsbara värden. 

Inför nästa revision av ICD kan jag för diagnosen appendicit se följande möjliga kategorier och kriterier:

  • Appendicit med perforation till fri bukhåla. Histopatologiska fynd av mikroskopisk perforation har här oftast mindre klinisk relevans, varför diagnosen baseras på kirurgens beskrivning av det perioperativa fyndet. En appendix som brister på grund av mekanisk dragning av en i övrigt lindrigt inflammerad appendix ska inte klassas som perforerad.
  • Appendicit med perforation som avgränsas till en abscess, baserat på radiologiska eller perioperativa fynd.
  • Appendicit som avgränsas av ett inflammatoriskt ­flegmone (så kallad appendicitis mass) baserat på radiologiskt eller perioperativt fynd.
  • Icke perforerad appendicit, eventuellt med underklassificering som flegmonös eller gangränös inflammation.
  • Annan specificerad appendicit. Det finns ett antal »appendiciter« med oklara definitioner som någon kan tänkas vilja använda, exempelvis neurogen, kronisk eller recidiverande.
  • Icke specificerad appendicit. Det måste kunna hända att man inte kan avgöra om appendicitien var perforerad eller om det fanns abscess eller ej.  

Gemensamt för alla borde det även finnas en nationell överenskommelse om histopatologiska kriterier för diagnosen appendicit. Det är i sig anmärkningsvärt att en sådan saknas.

Läs repliken:
Socialstyrelsen instämmer i behovet av reproducerbar diagnoskodning