Som underläkare på en medelstor kirurgklinik på 1970-talet var den dagliga kontakten mellan underläkare, avdelningsföreståndare, överläkare och klinikchef fullständigt naturlig. Trots att vi redan då var ganska många var avståndet kort mellan cheferna och de yngsta medarbetarna och det fanns en levande dialog om både stort och smått. Det innebar inte att underläkarna alltid fick som de ville, men vi hade absolut uppfattningen att vi blev lyssnade på och att det vi fört fram till cheferna var känt av dem.

Dessvärre har det skett en markant förändring på senare år. Det mest bekymmersamma är att de läkare som arbetar närmast patienterna inte kan vara säkra på att få sina bekymmer framförda. Allt är inte svart eller vitt, utan olika nyanser av grått – men tendensen är tydlig. Det finns många fler nivåer mellan dem som sköter patienterna och de som styr, och mellancheferna har mindre manöverfrihet. När de ser att något är fel kan de ofta inte vidta någon väsentlig korrigerande åtgärd. Så ska det inte vara enligt officiella planer, men så är det.

Det elektroniska avvikelserapportsystemet har dessutom fått en betydelse som överskuggar all annan kommunikation. Att fylla i en avvikelserapport tar cirka 10–20 minuter, men i en tidsträngd vardag är det knappast förstahandsval, och man drar sig för att skriva mer än enstaka. Rapporterna renderar ytterst sällan konkreta åtgärder som kan förändra rutiner eller förebygga ett upprepande. Däremot genererar systemet statistik över hur många rapporter som skickats in och vad de handlat om. Naturligtvis finns det rapporter som givit någon form av förbättring, men det är svårt att hitta exempel på förändring utöver nya PM.

Den låga effektiviteten i systemet gör att många drar sig för att skicka avvikelserapporter, vilket gör att även mycket påtagliga problem inte blir rapporterade, och rapporterandet blir slumpmässigt. Därutöver lämpar sig systemet endast för handfasta händelser där man kan peka på orsak och verkan. Mer övergripande problem med många inblandade över lång tid, och problem där anmälaren inte själv kan peka på lösningen lämpar sig dåligt. Ytterligare en faktor är att det kan vara obehagligt att skriftligen peka ut personer, eftersom rapporten ska undertecknas av anmälaren.

Exempel på förhållanden som lämpar sig för avvikelserapporter är: »På avdelning X låg vassa föremål kvar på undersökningsbritsen så att patienten Y skar sig vid tidpunkten Z«. Däremot är det utsiktslöst att skicka in: »Eftersom så många sjuksköterskor på avdelningen slutat är det många vikarier, vilka gång på gång missar att verkställa givna ordinationer och inte rapporterar om någon patient försämras.« Tar man upp detta på chefsnivå blir svaret oftast »skriv en avvikelserapport«, vilket innebär att man ska plocka ut en enstaka händelse, där helheten utgör problemet, och peka ut en sköterska som sannolikt gjort så gott hon kunnat under press som ny på arbetsplatsen. Det är således en begränsad del av uppkomna eller potentiella problem som lämpar sig för avvikelserapportering.

Avvikelserapporterna tenderar också att bli en försvarssköld för de styrande när det uppstår svårare problem.

  • När ett stort antal sjuksköterskor på en avdelning sagt upp sig uttalar sig chefsläkaren i lokaltidningen: »Det innebär inget hot mot patientsäkerheten; jag har inte fått några avvikelserapporter.«
  • När sjukhuset försätts i larmberedskap meddelar sjukhusdirektören en vecka efteråt enligt tidningen: »Vi har ett system med avvikelserapporter på sjukhuset och hittills har jag inte fått en enda sådan avvikelse om att patienter kommit till skada.«

Avsaknad av avvikelserapporter tas till intäkt för att allt är som det ska, vilket är en farlig och improduktiv försvarsmekanism. Om man anser att systemet med avvikelserapporter är bra har det bästa blivit det näst bästas fiende!

»Skriv en avvikelserapport« får inte bli den enda formella, standardiserade och administrativt känslokalla vägen att rapportera tillkortakommanden på individ- eller systemnivå. Statistik över inkomna avvikelserapporter är en bräcklig grund för förbättringsarbete. Våra överordnade måste förstå vilken oerhörd kreativ förmåga »vi på golvet« har för att lösa många och svåra problem i sjukvårdssystemet, och att potentiella lösningar är det första vi tänker på när vi står inför ett nytt problem.

Jag är full av beundran för mina medarbetares förmåga att finna lösningar för den enskilda patienten och hur många som tar på sig extra ansvar och arbete, snarare än att lämpa över problemlösandet till ett improduktivt avvikelsesystem. För detta finns knappast något belöningssystem annat än att man ser att det går bättre för patienten.

Att utgå från att det inte finns några väsentliga problem om det inte kommit in några avvikelserapporter är en feltolkning av verkligheten. Det innebär inte att vi ska avstå från rapporteringssystemet, men de styrande måste förstå att detta bara är ett sätt att kommunicera. Det gamla sättet att lyssna till medarbetarna och inse att det finns problem utanför det som anmälts i datorn är ett annat, som är väl värt att använda.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.