Ventrikulära takykarytmier är den vanligaste orsaken till plötsligt hjärtdöd (Fakta 1) och innebär hög letalitet [1]. Däremot är prognosen god om cirkulationen återställs inom kort tid. En avgörande del av behandlingen av ventrikulära takyarytmier är defibrillering. Minskning av tid till defibrillering ökar chansen för överlevnad [2, 3]. Korrekt visuell distinktion mellan defibrillerbar och icke-defibrillerbar rytm kräver intensiv träning i rytmtolkning. Trots sådan träning kan det vara ordentligt svårt att tolka rätt, och tvekan kan kosta dyrbar tid. 

Önskemål om att undvika diagnostiska fel och möjliggöra effektiv hjärt–lungräddning (HLR), inklusive defibrillering, utförd av lekmän har lett till utveckling av halvautomatiska defibrillatorer som själva analyserar hjärtrytmen. En sådan defibrillator behöver hög sensitivitet för att identifiera defibrillerbara rytmer, eftersom dessa patienter är i behov av defibrillering. Däremot har patienter med icke-defibrillerbara rytmer ingen behandlingsvinst av defibrillering, och det finns även viss risk för skada av defibrilleringsförsök. En halvautomatisk defibrillator behöver således även hög specifitet att identifiera icke-defibrillerbara rytmer [4].

Vi beskriver fem fall gällande patienter där HLR utförts, en halvautomatisk defibrillator använts och defibrillering rekommenderats på felaktig indikation. Dessa fem fall inträffade under november 2012 till december 2013 och upptäcktes antingen direkt av inblandade livräddare eller i efterhand av behandlande personal. Vid samtliga tillfällen användes en halvautomatisk defibrillator av typen Zoll AED Pro (Zoll Medical, Chelmsford),

Fallbeskrivningar

Fall 1. En 53-årig väsentligen frisk man hittades livlös av anhörig, och återupplivning påbörjades. Ambulanspersonalen hittade honom djupt medvetslös, cyanotisk och utan puls, och de fortsatte med återupplivning. Defibrillatorn visade initialt supraventrikulär rytm, sannolikt sinustakykardi, frekvens 148/min, och ingen defibrillering rekommenderades (Figur 1). Efter intravenös administration av 1 mg adrenalin ökade frekvensen till 160–210/min, och defibrillatorn rekommenderade defibrillering trots att ingen defibrillerbar rytm förelåg (Figur 2). Mannen fick totalt 8 mg adrenalin och 600 mg amiodaron, och 9 defibrilleringsförsök gjordes. Alla dessa rekommenderades av defibrillatorn. Eftergranskning av internminnet i defibrillatorn visade att det aldrig förelegat någon defibrillerbar hjärtrytm. Det visade sig i efterhand att orsaken till mannens medvetslöshet var blandintoxikation med opioid och sömmedel. Han utvecklade en subakut hjärtsvikt på basis av stressinducerad kardiomyopati, vilken krävde kortvarig respiratorbehandling. Han återhämtade sig dock utan neurologisk eller kardiell skada. 

Fall 2. En 66-årig kvinna som var inneliggande på sjukhus med en höftfraktur drabbades den sjunde postoperativa dagen av ett bevittnat hjärtstopp på basis av respiratorisk insufficiens, och HLR påbörjades. Defibrillatorn visade initialt sinusbradykardi, som sedan övergick till asystoli. Efter intravenös administration av 1 mg adrenalin återfick patienten sinusrytm, vilken i början var normofrekvent men efter en stund blev takykard med varierande QRS-bredd. Defibrillatorn gav upprepade gånger rekommendationen att defibrillera, och 3 gånger följde man rådet då ingen puls palperades. Därefter blev pulsen tydlig, och en normofrekvent sinusrytm kunde ses. Trots detta gav defibrillatorn rekommendation om ytterligare defibrillering (Figur 3). Rekommendationen följdes inte. Eftergranskning av internminnet visade att samtliga defibrilleringsförsök varit inadekvata. Patienten avled några dagar senare i pneumoni. 

Fall 3. En 75-årig kvinna var inneliggande på sjukhus för ryggoperation. Vid utskrivningsdagen hittade en medpatient henne livlös, och HLR påbörjades omgående. Defibrillatorn visade initialt ventrikelflimmer, som defibrillerades 2 gånger. Efter andra defibrilleringen sågs förmaksflimmer med bärande cirkulation, men patienten var fortsatt medvetslös. Trots förmaksflimmer rekommenderade defibrillatorn upprepade gånger defibrillering, men rekommendationerna följdes inte. När en patient har återfått cirkulation bör defibrillatorn inte användas för rytmtolkning. Eftergranskning av internminnet visade att defibrillatorn hade tolkat korrekt då ventrikelflimmer förelåg men feltolkade hjärtrytmen efter framgångsrik defibrillering (Figur 4). Patienten piggnade till något senare, var i början mycket förvirrad men återhämtade sig helt. 

Fall 4. En 72-årig man på ett äldreboende svalde fel, och en matbit fastnade i halsen, med akut respiratorisk svikt och hjärtstopp som följd. Luftvägsstoppet behandlades framgångsrikt av ambulanspersonal, men mannen fortsatte att vara pulslös, och återupplivningsförsöken fortsatte. Defibrillatorn visade initialt asystoli. Ambulanspersonalen administrerade 1 mg adrenalin intravenöst, och patienten fick sinusrytm. Trots det rekommenderade defibrillatorn defibrillering, och detta utfördes vid 1 tillfälle men ignorerades vid övriga tillfällen. Eftergranskning av internminnet visade att patienten hade sinusrytm vid samtliga tillfällen när defibrillatorn rekommenderade defibrillering (Figur 5). Mannen avled några dagar senare i hypoxisk hjärnskada.

Fall 5. En 81-årig man som behandlades med pacemaker hittades livlös av anhörig. Ambulanspersonalen påbörjade HLR, som även pågick under transport till sjukhus. Defibrillatorn visade initialt AV-block III med breddökad långsam ersättningsrytm. Defibrillatorn gav upprepade gånger rekommendation om defibrillering (Figur 6), vilken även utfördes. Återupplivningsförsök avbröts på akutmottagningen, och patienten avled. Sannolikt var pacemakerns batteri slut.

Diskussion

I samtliga fem fall rekommenderade defibrillatorn defibrillering trots att icke-defibrillerbar rytm förelåg. Fyra av fem patienter fick 1 till 9 inadekvata chocker. Vid granskningen av internminnen var EKG-kvaliteten god i samtliga fem fall. Artefakter på grund av pågående HLR hittades inte. Rytmtolkningens specificitet i dessa fall var alltså inte tillfredsställande. 

Enligt krav från American Heart Association på halvautomatiska defibrillatorers rytmtolkning ska specificiteten vid icke-defibrillerbara rytmer vara >99 procent vid sinusrytm och >95 procent vid övriga rytmer. Den aktuella defibrillatorn Zoll AED Pro hade testats enligt dessa krav och visat god specificitet (Tabell I) [5].

Granskningar av halvautomatiska defibrillatorer

En svensk forskargrupp granskade 2 719 rytmtolkningar gjorda av halvautomatiska defibrillatorer insamlade från ambulanser mellan 1987 och 1992. Vid ett enda tillfälle av totalt 2 225 icke-defibrillerbara rytmer rekommenderades defibrillering. Däremot konstaterades sensitivitetsproblem: vid 10 av 375 tolkningar där grovvågigt ventrikelflimmer förelåg (2,7 procent) rekommenderades inte defibrillering. 

En annan grupp beskrev i en genomgång av internminnen från offentliga halvautomatiska defibrillatorer 3 448 rytmer vid hjärtstopp med påbörjad HLR [7]. Av 2 763 fall av icke-defibrillerbara rytmer utfördes bara 2 inadekvata defibrilleringsförsök, dvs 2 761 icke-defibrillerbara rytmer identifierades rätt (specificitet 99,9 procent). De 2 icke-defibrillerbara rytmer som defibrillatorn tolkade fel var pacemakerrytm respektive supraventrikulär takykardi [7]. Däremot visade studien 130 felaktiga analyser då defibrillerbar rytm fanns, men ingen defibrillering utförts (sensitivitet 81 procent). 

I en prospektiv studie jämfördes användning av manuell defibrillator med halvautomatisk defibrillator [5]. Andelen felaktiga defibrilleringar med en halvautomatisk defibrillator var 6 procent jämfört med hela 26 procent med manuell defibrillator. Vid majoriteten av inadekvata chocker fanns pulslös elektrisk aktivitet eller pulsgenererande rytm (79 procent). 

Manuell rytmtolkning kan vara sämre än halvautomatisk

Vi har beskrivit fem fall där halvautomatisk defibrillator rekommenderade defibrillering trots att icke-defibrillerbar rytm förelåg. Vi har inom vår organisation sett att sådana fall skapar osäkerhet och frågor hos personalen. Utifrån resultat från tidigare studier är dessa problem sannolikt inte relaterade till en specifik defibrillator [6-8]. Ingen EKG-tolkningsalgoritm med mycket hög sensitivitet kan förväntas ha 100 procents specificitet, men de av företagen inrapporterade sensitivitets- och specificitetsvärdena behöver bekräftas i verkligheten. Detta är inte minst viktigt med tanke på att ungefär 30 000 hjärtstartare har placerats ut i det svenska samhället för att kunna användas av lekmän [9]. 

Sannolikt blev ingen av våra patienter direkt skadad genom felaktiga defibrilleringsförsök, även om de 9 chockerna i fall 1 kan ha haft betydelse för patientens temporära nedsättning av vänsterkammarfunktionen, som dock mer troligt orsakades av framför allt de stora mängderna adrenalin. 

Att skadorna av felaktiga defibrilleringsförsök i HLR-situationer vanligtvis inte är förknippade med allvarliga kliniska följder bekräftas av en undersökning publicerad under 2015 [10]. Författarna rapporterade 4 procent falskt positiva EKG-tolkningar och efterföljande defibrilleringsförsök utan att detta i något fall försämrade det kliniska resultatet. Däremot, bland 16 procent falskt negativa EKG-tolkningar bedömdes i flera fall död eller neurologiskt deficit vara konsekvens [10]. Såväl artefakter som algoritmfel orsakade feltolkningar; algoritmfel var dock vanligare. 

Bland våra exempel var samtliga EKG artefaktfria, vilket innebär att tolkningen sannolikt berodde på en följd av svagheter i algoritmen. Artefaktreducerande algoritmer för rytmanalys under pågående bröstkompressioner är under utveckling, vilket sannolikt också kommer att påverka sensitivitet och specificitet hos halvautomatiska defibrillatorer. Trots rapporterade brister hos sådana defibrillatorer, visar tidigare forskning att manuell rytmtolkning utförd av personal utbildad i avancerad hjärt–lungräddning (A-HLR) kan vara sämre än tolkning utförd av halvautomatisk defibrillator [8]. Däremot kan det vara betydelsefullt med gedigen utbildning i rytmtolkning bland A-HLR-utbildade livräddare och återkoppling till berörd personal i varje fall där felaktiga tolkningar upptäckts. 

Systematisk genomgång kan ge bättre HLR-resultat

Vi har fått godkännande av etikprövningsnämnden att systematiskt gå genom alla rytmtolkningar som gjorts av halvautomatiska defibrillatorer under pågående HLR (på sjukhus och utanför sjukhus) under de senaste åren vad gäller förekomst av falskt positiva och falskt negativa EKG-tolkningar samt kliniska konsekvenser. Eftersom defibrillatorleverantörer varierat under observationstiden, kan även jämförelser mellan olika apparater göras. 

Denna studie skulle kunna bidra till bättre EKG-tolkningsalgoritmer, utbildningsprogram och HLR-resultat.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1.  

Begreppet plötslig hjärtdöd avser oförväntad död av kardiologisk orsak inom <60 minuter efter symtombörjan [11]. Med denna klassiska och snäva definition är ungefär 13 procent av alla dödsfall sådana som kan betecknas som plötslig hjärtdöd. 

Tidiga publikationer har visat att 84 procent av patienterna hade ventrikulära takyarytmier vid plötslig hjärtdöd, och 16 procent hade bradyarytmier [12]. Rytmerna var dokumenterade av långtids-EKG [12] eller implanterad händelseanalysator (event recorder) [13]. 

Den bakomliggande sjukdomen beror på åldersgruppen man undersöker, men totalt sett är kranskärlssjukdom dominerande. 

Tidig defibrillering har i fall av plötslig hjärtdöd visat sig vara livräddande och motiverar bl a utplacering av automatiska defibrillatorer i samhället inklusive snabb utryckning av ambulans och räddningstjänst. När man utvidgar definitionen från EKG-dokumenterad plötslig hjärtdöd till bevittnad eller obevittnad hjärtdöd ändrar sig underliggande rytmer och därmed även prognosen. Icke-kardiologiska bakomliggande orsaker och icke-defibrillerbara rytmer som pulslös elektrisk aktivitet blir viktigare. Det gäller även obevittnad plötslig hjärtdöd, där rytmen kan ändra sig inom minuter från primära ventrikulära takykardier till sekundära rytmer som asystoli. Prognosen försämras därmed avsevärt. 

Under de senaste decennierna har man sett att incidensen av ventrikulära (och defibrillerbara) rytmer som första dokumenterade rytm vid hjärtstopp har minskat betydligt. Den högsta incidensen av defibrillerbara rytmer har hjärtstopp i det offentliga rummet, där ett vittne använder en automatisk defibrillator, medan den lägsta incidensen av ventrikulära arytmier har rapporterats för hjärtstopp i hemmet med räddningspersonal närvarande [14]. 

Svenska hjärt–lungräddningsregistret visar i stort sett liknande resultat och trender över tid som ses internationellt: Förekomst av ventrikulära takykardier minskar och allt sjukare och äldre människor med asystoli och pulslös elekt­risk aktivitet blir föremål för hjärt–lungräddning (HLR). 

Trots detta ökar överlevnaden efter hjärtstopp, inte minst för att ambulanspersonalen oftare utlarmas redan innan hjärtstopp blivit ett faktum. 

Statistik över hjärtstopp kan vara förvirrande om man inte noggrant redogör för detaljerna, t ex plötslig hjärtdöd/hjärtstopp, bevittnad/obevittnad, på sjukhuset/utanför sjukhuset, i det offentliga rummet/i hemmet, åldersgrupper, primära rytmer, tidigt insatt (bystander) HLR och kardiologisk orsak/icke-kardiologisk orsak.