Vi hävdar inte att elevhälsans tillsynsmyndigheter begår formella fel eller inte kan lagtexterna, men deras bedömningar kan ifrågasättas, skriver Josef Milerad och medförfattare.
Den svenska skolan har i mediedebatten blivit synonym med sjunkande kunskapsnivåer och ökande psykisk ohälsa. Lärarna görs ofta till syndabockar trots att orsakerna till att elever mår dåligt eller har otillräckliga kunskaper knappast hänger samman med bristande engagemang hos skolpersonalen eller med att skolan saknar rutiner för hälsofrämjande arbete.
Sedan mer än 100 år tillbaka finns en lagstadgad skolhälsovård, numera kallad elevhälsans medicinska insats, EMI. Dess prioriterade uppgifter är att främja psykiskt välbefinnande och identifiera svårigheter som hindrar eleverna från att nå kunskapsmålen, exempelvis dyslexi och koncentrationsproblem.
Att elevhälsan inte lyckas bättre med att vända trenden mot bättre psykisk hälsa och skolresultat har många orsaker, men en är att alltför lite kraft ägnas åt att ge alla elever behovsanpassade medicinska insatser av hög kvalitet.
Skolverkets och Socialstyrelsens gemensamma skrift »Vägledning för elevhälsan« reglerar i praktiken hur elevhälsan bör arbeta och vad den bör prioritera [1]. Dokumentet ger en god sammanfattning av lagstiftningen, men dess tolkningar av lagrummet reser frågetecken kring myndigheternas syn på vad som är god och patientsäker vård.
Elevhälsans insatser för skolans hjärtefråga, värdegrunden, finns reglerade i vägledningen in i minsta detalj. Vilka resurser de medicinska insatserna behöver kan däremot huvudmännen och rektorerna på varje skola i princip fritt bestämma över.
Det är inte så underligt att denna frihet från tydliga krav leder till orimliga skillnader i vilken elevhälsa som kommer att erbjudas eleverna. Problemet har uppmärksammats tidigare [2], men Skolläkarföreningen har velat belysa dess omfattning genom en enkät till 600 skolor över hela landet [3].
Enkäten berör bemanning, arbetssätt och vilka resurser som kommer eleverna till del. Redan skillnaderna i läkarbemanning är så stora att i vissa skolor kan skolläkaren i princip aldrig träffa enskilda elever. Det behöver läkaren inte heller göra enligt vägledningen, som enbart ställer krav på läkarbedömning när en elev behöver ett tjänstbarhetsintyg för yrkespraktik.
I cirka 38 procent av de undersökta skolorna träffar inte de elever som skolan behöver remittera för en neuropsykiatrisk utredning skolläkaren, och när det gäller elever med språkstörningar eller dyslexi är siffran ännu högre (67 procent).
Enligt vägledningen kan man inte ställa krav på läkarbedömning av elever med neuropsykiatrisk problematik, och inte heller på att det är en läkare som skriver remisserna till sjukvården. För pedagogiska formalia finns strikta regler för vem som gör vad, det är till exempel inte längre tillåtet att sätta betyg i skolan om man inte har lärarlegitimation. För medicinska insatser tycks legitimationskravet vara mindre viktigt. Att remittera elever för en neuropsykiatrisk utredning utan läkarbedömning är acceptabelt, liksom att integritetskänsliga remisser till barnpsykiatrin inte skrivs av läkare som har tillgång till elevens alla hälsouppgifter. Lika betänkligt i ett etiskt perspektiv är att barnet och familjen inte får träffa den person som har det formella medicinska ansvaret, och att denne inte heller kan få barnets bild av sin situation.
Samma attityd till hälsoinsatser gäller invandrade elever, som ofta har tidigare hälsoproblem vid ankomsten till Sverige. I bara 62 procent av alla skolor får dessa elever träffa skolläkaren, och bara en fjärdedel blir vaccinerade i skolan mot hepatit trots att majoriteten kommer från högriskområden.
Dessa spridda exempel ur enkäten belyser hur skolans och skolmyndigheternas syn på pedagogiska frågor skiljer sig från synen på kvalificerade medicinska insatser för elevernas fysiska och psykiska hälsa. De förstnämnda omgärdas av en rad tvingande bestämmelser, för de sistnämnda finns få eller inga specifika krav.
Vi hävdar inte att elevhälsans tillsynsmyndigheter begår formella fel eller inte kan lagtexterna, men deras bedömningar kan ifrågasättas därför att utgångspunkten tycks vara att det bara går att ställa sådana medicinska krav som omnämns specifikt i lagtexterna. Det är en missuppfattning av hur hälsovården fungerar.
Sjukvårdslagarna är ett ramverk för verksamheten, men ingen handbok för högkvalitativ och patientsäker vård. Med samma logik, nämligen »att bara kräva det som står i lagen«, skulle man kunna underlåta att ge diabetiker insulin därför att just behovet av insulin vid diabetes typ 1 inte är specifikt omnämnt i hälso- och sjukvårdslagen.
Mårten Schultz, professor i civilrätt vid Stockholms universitet, har kallat detta sätt att använda lagtexter som surrogat för professionella bedömningar för »juridifiering«. Det innebär att man i allt högre grad vill beskriva samhällsproblem i juridiska termer och söka deras lösning i lagstiftningen [4].
Vad som är en god och patientsäker vård bestäms ytterst av vetenskap och beprövad erfarenhet samt den samlade professionella kunskapen. Både myndigheterna och professionerna måste givetvis följa lagar, men utan att tappa perspektivet på vems intressen lagen ska värna. Om det är elevernas hälsa som står i fokus måste lagtexten sättas i ett sammanhang av evidens, etablerad praxis och inte minst omtanke om barnet och dess familj.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Vägledning för elevhälsan. Stockholm: Socialstyrelsen, Skolverket; 2014.
- Milerad J, Lindgren C, Renman C, et al. »Alla barn ska få träffa en skolläkare under skolåren«. Dagens Nyheter. DN Debatt. 15 jul 2014.
- Vilken vård du får avgörs av var du bor. Skolläkarföreningens nationella kartläggning av vaccinationstäckning, medicinska hälsokontroller, bedömning av inlärningsproblem, neuropsykiatrisk problematik, omhändertagande av nyanlända och tillgång till förebyggande hälsoprogram. Stockholm: Svenska Skolläkarföreningen; 2015. (Publiceras på Skolläkarföreningens webbplats 10 sep 2015.)
- Schultz M. Anti-juridifiering. Mårten Schultz. Sveriges största juridikblogg. 20 okt 2009.
1) "... orsakerna till att elever mår dåligt... knappast hänger samman med... att skolan saknar rutiner för hälsofrämjande arbete".
2) "Att remittera elever för en neuropsykiatrisk utredning utan läkarbedömning är acceptabelt".
3) "För medicinska insatser tycks legitimationskravet vara mindre viktigt"
Jag är rädd att artikeln blir svårbegriplig för den som själv inte arbetar inom Skolhälsovården...
1. Att eleverna mår dåligt kan inte bero på att det inte finns rutiner för omhändertagandet - javisst för att vi har en lagstadgad elevhälsa. Men man kanske inte gör rätt saker och på rätt sätt.
2. "Att remittera elever för en neuropsykiatrisk utredning utan läkarbedömning är acceptabelt" Det påståendet syftar på att att våra tillsynsmyndigheter har inte detta som krav eller riktlinjer.
3."För medicinska insatser tycks legitimationskravet vara mindre viktigt"
Detta syftar på att det är oklart vilken legitimation man bör ha för att utreda och remittera elever. Legitimerad sköterska? Legitimerad psykolog? Rektor utan legitimation?
Hoppas att blir tydligare nu.
Vidare tycker jag att det är lite sorgligt att en skolöverläkare enbart ser på elevhälsan ur ett snävt skolläkarperspektiv. Skollagen ger stöd för en samlad, tvärprofessionell elevhälsa, som ska leda till att varje elev lyckas i skolan.
Det finns idag ett starkt empiriskt stöd för att skolan kan få alla elever att få fullständiga betyg genom ett tätt samarbete mellan lärare och en tvärprofessionell elevhälsa. Detta borde vara en stor och lockande utmaning för en skolläkare. Själv tycker jag att mitt jobb ger mig en av de största utmaningarna i dagens samhälle, att få varje elev att lyckas i skolan! Med den utmaningen hoppas jag också att fler engagerade läkare väljer att arbeta som skolläkare, för det behöver vi.
Författarna menar att elevhälsan inte lyckas bättre med att vända trenden mot bättre psykisk hälsa och skolresultat bland annat kan förklaras av att ”alltför lite kraft ägnas åt att ge alla elever behovsanpassade medicinska insatser av hög kvalitet”. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I artikeln kan man få intrycket av att om bara skolläkarna träffar alla elever skulle den psykiska ohälsan minska!
I artikeln redovisas delar av en enkät som genomförts vid ett antal skolor i Sverige, dock framkommer inte svarsfrekvens, vilket gör att det är oklart hur representativt utfallet är.
Med skollagen, 2010:800, försvann begreppet ”skolhälsovård”. Socialstyrelsen och Skolverket gav för några år sedan ut en gemensam vägledning för att stärka elevhälsans arbete och för att bidra till utveckling av en likvärdig elevhälsa. I vägledningen anges att det ska finnas tillgång till de olika professionerna inom elevhälsan men inte i vilken omfattning. Riksföreningen för skolsköterskor anser att arbetet för en mer likvärdig elevhälsa skulle stärkas med en tydligare definition. Varje elev har rätt till det stöd och i den omfattning som behövs för att eleven ska nå kunskapsmålen.
I en kommentarerna till artikeln försöker Milerad förtydliga och reda ut de krångliga formuleringarna i artikeln. Han menar att det är oklart vilken legitimation man bör ha för att utreda och remittera elever. Gällande remittering kan det ske av andra yrkeskategorier än skolläkaren. Det är snarare mottagaren av remissen som avgör vem som accepteras som remittent än avsändaren. Benämningen legitimerad sköterska används i texten. Inom medicinska elevhälsan arbetar legitimerade sjuksköterskor, de flesta med specialistutbildning.
I elevhälsan krävs hög grad av samverkan mellan de olika professionerna. Med god samverkan blir det lättare att tidigt upptäcka elever som behöver stöd. Elever i behov av stöd uppmärksammas oftast i första hand av pedagogen. Genom att utbyta erfarenheter och att ha ett gemensamt arbetssätt skapas förutsättningar att ge varje elev så goda förutsättningar som möjligt. Vi tror att det krävs insatser från många olika håll för att minska skolbarns psykiska ohälsa. Varje dag arbetar flera tusen skolsköterskor i Sverige med hälsofrämjande och förebyggande insatser. De genomför hälsobesök, vaccinerar, har öppen mottagning, träffar enskilda elever, föräldrar och arbetar med hälsoundervisning och i elevhälsoteam. Varje dag gör skolsköterskorna ett fantastiskt arbete för 1.4 miljoner barn och unga som har skolan som sin arbetsplats. Inom elevhälsans medicinska insats finns både skolsköterskor och skolläkare. Vi tror på samverkan mellan skolsköterskor och skolläkare samt med övriga professioner inom elevhälsan. En samverkan som skapar goda förutsättningar för att nå skollagens intentioner med en samlad elevhälsa nämligen att främja elevernas lärande, utveckling och hälsa.
Agnetha Fredin, ordförande Riksföreningen för skolsköterskor
Charlotte Friberg, ledamot Riksföreningen för skolsköterskor
Birgitta Iström, ledamot Riksföreningen för skolsköterskor
Tina Leach, ledamot Riksföreningen för skolsköterskor
Elisabet Lithammer, ledamot Riksföreningen för skolsköterskor
Marina Lundquist, ledamot Riksföreningen för skolsköterskor
Susann Magnusson, ledamot, vice ordförande Riksföreningen för skolsköterskor
Christina Stenhammar, ledamot Riksföreningen för skolsköterskor
Eva Sundbom, ledamot Riksföreningen för skolsköterskor
Katrin Hint Pysslingens skolöverläkare sörjer över ” att skolöverläkare enbart ser på elevhälsan ur ett snävt skolläkarperspektiv”. Karin Hints inlägg bör ses i ljuset av att vissa friskolor leder utvecklingen när det gäller minska kostsam läkarmedverkan i skolhälsovården. 29 % av friskolegymnasierna har inga skolläkarbesök alls per termin, ingen kommunal skola ligger ens i närheten av detta. Är det skolläkarnas snäva perspektiv eller avkastningskraven som Karin Hint mest oroar sig för?
Styrelsen för skolsköterskeföreningen vill antyda att skolsköterskornas yrkesroll och professionalitet ifrågasätts om man har synpunkter på vem som skall skriva remisserna till sjukvården. Vad man tycks ha glömt är att syftet med ”remiss till sjukvården” är en begäran om en läkarbedömning eller behandling. Att själva kunna skriva remissen är idag en livlina för många skolsköterskor eftersom möjligheterna att få en läkarbedömning i skolan av eleverna är så begränsade. Självklart bör den möjligheten finnas kvar. Däremot måsta man ifrågasätta om rektorer och skolsköterskor skall utan en föregående skolläkarbedömning kunna skriva remisser till den högspecialiserade barnpsykiatrin som på många håll redan har kollapsat under remissflödet. Eleverna får inte bättre hjälp för att allt fler yrkesgrupper får remittera direkt till specialist vård utan att ha konsulterat ansvarig skolläkare.
Och bästa skolsköterskeförening; visst vill era medlemmar göra en fantastisk insats för att förebygga ohälsa så varför inte arbeta tillsammans med skolläkarna för att ge dem de verktyg som saknas? 83 % av grundskolorna och 92 % av gymnasierna saknar definierade och nedskrivna program mot psykisk ohälsa.
Skolläkarföreningen tror i högsta grad på en tvärprofessionell samverkan och en samlad elevhälsa men vi ser också hur särintressen, brist på riktlinjer och ekonomistyrning riskerar att försämra elevernas hälsa genom uteblivna läkarkontroller .
Läs vår nationella kartläggning byggd på svar från 488 skolsköterskor i grundskolan, 131 skolsköterskor i gymnasiet, 34 skolsköterskor i friskolor och 24 verksamhetschefer med ansvar omkring 200 000 elever i c:a 400 skolor. Den visar tydligt elevernas bristfälliga tillgång till god medicinsk elevhälsa.
http://www.slf.se/upload/Specialitetsforeningar/Skollakare/Enk%C3%A4t/Vilken%20v%C3%A5rd%20du%20f%C3%A5r%20avg%C3%B6rs%20av%20var%20du%20bor%20final%206.9.pdf
När jag för ett och ett halvt år sedan började arbeta i Pysslingen Skolor, var det första gången som jag upplevde att det från centralt håll fanns ett genuint intresse för en elevhälsa med hög kvalitet. Pysslingen Skolor tror nämligen att elevhälsan starkt kan bidra till att alla elever når kunskapskraven. I Pysslingen Skolor finns en central elevhälsa där alla kompetenser är representerade som stöd för skolornas lokala elevhälsa. Pysslingen Skolor har nyckeltal som är betydligt bättre än det resultat som presenteras i skolläkarförenings kartläggning. Pysslingens skolpsykologers huvudsakliga arbetsuppgift är förebyggande och främjande samt delta i den samlade elevhälsan med regelbundenhet, och inte i första hand utreda elever. Alla rektorer har fått utbildning i elevhälsa gruppvis och nu åker två personer från centrala elevhälsan runt till alla Pysslingskolor i landet och utbildar i elevhälsa som ett viktigt skolutvecklingsområde. Självklart finns mycket kvar att göra och skillnader kan finnas mellan våra skolor men vi arbetar för en likvärdig elevhälsa och det känns så roligt att ha medvind från sin huvudman!
Skollagen ger stöd för en stark elevhälsa med ett viktigt uppdrag i utbildningen. Utmaningen är att få detta att fungera i praktiken. Jag kände mig tämligen less på att stångas med ointresserade och okunniga kommunpolitiker och blev lycklig att äntligen känna ett stöd för hur jag vill arbeta när jag började på Pysslingen Skolor.
Som sagt så stödjer jag Josef Milerads avsikt att påtala brister i elevhälsans bemanning och att det ofta finns ett ointresse från huvudmännens sida. Men att få till en välfungerande elevhälsa i hela landet är en utmaning. Inte minst är det en utmaning att få unga läkare att intressera sig för uppdraget. Därför tycker jag att det är viktigt att belysa elevhälsa också från en positiv sida.
