Jag vill tacka för kommentaren från Tommy Hansson och Björn Rydevik. Den illustrerar ett av problemen som uppkommer när man diskuterar lumbago och interventionell utredning/behandling, nämligen att man måste skilja på äpplen och päron!
Det DePalma tar upp i sin ledare, och som jag refererat och kompletterat med de uppföljningsdata vi har sedan 7 år tillbaka, rör tre specifika diagnoser vid lumbago: diskogen smärta, facettledsrelaterad smärta och sakroiliakaledssmärta. Epidurala steroider kan mycket väl behöva diskuteras, men då kanske i första hand utifrån ett säkerhetsperspektiv, vilket jag påpekat tidigare [1]. I denna diskussion hör det inte hemma.
Man måste också hålla isär prevalens och förekomst av placeboeffekter. Ja, det är sant att man efter nästan vilken åtgärd som helst kan få placeboeffekter på upp till 40 procent, men det betyder inte att alla prevalenser som visar lägre än 40 procent är falska. För att diagnostisera facettledsrelaterad smärta krävs minst 2 blockader med minst 80 procent smärtlindring vid varje tillfälle [2]. Detta just för att utesluta en placeboeffekt.
Det är med denna teknik, och många olika studier genomförda på flera olika kontinenter, som DePalma kan hävda att prevalensen av facettledsrelaterad smärta vid lumbago är cirka 30 procent [3]. Att jag redovisar prevalensen i vårt uppföljningsmaterial är bara för att visa att vi har ungefär samma typ av population.
Finns det då evidens för diagnostik av diskogen smärta med hjälp av provokationsdiskografi? Ja, flera systematiska genomgångar publicerade de senaste åren visar att det finns evidens [4, 5].
Hur ser det ut vad gäller facettledsrelaterad smärta? För att citera Manchikanti et al i den systematiska genomgång Tommy Hansson och Björn Rydevik själva refererar till: »In the lumbar spine, for long-term effectiveness, there is Level II evidence for radiofrequency neurotomy and lumbar facet joint nerve blocks …« [6].
De stödjer därmed övriga studier som visat på god evidens för behandling – förutsatt att man genomför diagnostiken på ett tillfredsställande sätt för att undvika falskt positiva resultat [7].
Vid sakroiliakaledssmärta, slutligen, har man också visat på god evidensstyrka för såväl rätt utförd diagnostik som behandling [8, 9].
Läs replik:
Evidens behövs för diagnostik av orsaker till lumbago
Läs även:
Referenser
- Hambraeus J. Nya riktlinjer kring rotblockad och epiduralinjektion. Läkartidningen. 2015;112(17):DFD9.
- Bogduk N. Practice guidelines for spinal diagnostic and treatment procedures. 2nd edition. San Franscisco: International Spine Intervention Society; 2013.
- DePalma MJ. Diagnostic nihilism toward low back pain: what once was accepted, would no longer be. Pain Med. 2015;16(8):1453-4.
- Manchikanti L, Benyamin RM, Singh V, et al. An update of the systematic appraisal of the accuracy and utility of lumbar discography in chronic low back pain. Pain Physician. 2013;16(2 Suppl):SE55-95.
- Wolfer LR, Derby R, Lee JE, Lee SH. Systematic review of lumbar provocation discography in asymptomatic subjects with a meta-analysis of false-positive rates. Pain Physician. 2008;11(4):513-38.
- Manchikanti L, Kaye AD, Boswell MV, et al. A systematic review and best evidence synthesis of the effectiveness of therapeutic facet joint interventions in managing chronic spinal pain. Pain Physician. 2015;18(4):E535-82.
- Bogduk N, Dreyfuss P, Govind J. A narrative review of lumbar medial branch neurotomy for the treatment of back pain. Pain Med. 2009;10(6):1035–45.
- Simopoulos TT, Manchikanti L, Gupta S, et al. Systematic review of the diagnostic accuracy and therapeutic effectiveness of sacroiliac joint interventions. Pain Physician. 2015;18(5):E713-56.
- Heiney J, Capobianco R, Cher D. A systematic review of minimally invasive sacroiliac joint fusion utilizing a lateral transarticular technique. Int J Spine Surg. 2015;9:40.
