Michael Porters förslag om värdebaserad vård redovisades nyligen av oss i LT [1].

Hos personer med multipla kroniska sjukdomar är det ofta svårt att avgöra behandlingseffekter över tid för de enskilda sjukdomarna. Integrerade mått på hälsoutvecklingen, som symtom eller fysisk funktion, kan ofta inte tydligt knytas till en viss sjukdom. Multisjuka personer med fortskridande sjukdomar har inte tydliga, avgränsbara »vårdcykler«.

Dessutom är det vetenskapliga underlaget för effekter av behandling av personer med flera samtidiga kroniska hälsoproblem mycket svagt, trots att de dominerar vården. Det finns heller inget vetenskapligt stöd för att öppna jämförelser förbättrar sjukvården [2-4].

Vi håller med Michael Porter om behovet av bättre integration mellan förebyggande arbete och behandling av manifesta hälsoproblem, men icke-selekterad prevention har givit tveksamma resultat, och allmänna hälsokontroller minskade inte sjuklighet eller dödlighet [5].

Vården styrs kraftfullt mot fragmentering [6]. Det finns inga belägg för att man kan »trycka in« kvalitet i ett system som inte är förberett på kvalitet för patienterna över tid [7]. Porters förslag om integrerade »practice units« kan passa för försöksverksamheter [8, 9], men utgår från USA:s sjukvårdsmarknad. I Sverige är förutsättningarna annorlunda.

Hans förslag om vårdepisodersättning har i Sverige bara beskrivits i en opublicerad rapport om höft- och knäprotesoperationer [10]. Modellen kan ge en liten kostnadsreduktion, men inga säkra positiva behandlingseffekter har påvisats [11]. Det finns en risk att värdebaserad vård, som uppmuntrar till konkurrens, kan leda till selektion av lätta fall som uppvisar tydligare vårdcykler.

Vi delar Porters syn om behov av expertkompetens och att ha en viss minimivolym av patienter per år, men detta får inte leda till att vården blir ytterligare centraliserad och subspecialiserad. Eftersom multipla hälsoproblem är så vanliga behövs tvärtom ökad generalistkompetens i hela vårdsystemet.

Man ska inte ha övertro på standardisering, men en utveckling av den elektroniska journalen från dagens retroaktiva dagböcker till ett proaktivt »interaktivt hälsoanalyssystem« [12] är en förutsättning för ökad förståelse av olika hälsosamband och därmed för delaktighet och medansvar. En annan förutsättning för delaktighet är kontinuitet i patient–läkarrelationen.

Michael Porters förslag om fokusering på värde i vården utgör ingen sammanhängande metod och har inte förankrats i vetenskaplig litteratur. Värdebaserad vård införs nu i snabb takt som styrsystem trots att storskaliga interventioner på gruppnivå bör kräva godkännande av forskningsetisk kommitté och att arbetet utförs i kontrollerade former så att det kan utvärderas, analogt med nya interventioner på individnivå. Läkaryrket har i dag hög trovärdighet, men låg autonomi [13]. Värdebaserad vård sänker den ytterligare med sina kontrollsystem. Vi vill uppmuntra till bred debatt, inte minst inom inom vårdprofessionen.