Anders Vahlquist ifrågasätter i en debattartikel i LT att vi i en översikt om rosacea (även den i Läkartidningen) [1] föreslår att isotretinoin bör övervägas vid frekventa recidiv av sjukdomen.
Isotretinoin har använts vid svår akne som inte svarar på konventionell terapi sedan början av 1980-talet. Nästan lika länge har det också varit en räddningsplanka vid papulopustulös rosacea som inte förbättrats med lokalterapi och oral antibiotikabehandling. Förskrivningen sker »off label« och stöds av ett stort antal rapporter och internationella terapirekommendationer [2-4].
Recidiv är betydligt vanligare efter isotretinoinbehandling vid rosacea än vid akne, och det kan vara betydelsefullt att hudläkaren upplyser patienterna om vikten av att undvika triggerfaktorer vid rosacea samt informerar om topikala medel och värdet av regelbunden underhållsbehandling.
Läkemedelsverket gav 2014 ut en ny behandlingsrekommendation där det framgår att besvärlig akne som kontrollerats med antibiotika, men recidiverat efter två kurer om sammanlagt 6 månader, ska remitteras till dermatolog för ställningstagande gällande behandling med isotretinoin: det vill säga antibiotikabehandlingar ska minskas och behandlingar med isotretinoin öka. Isotretinoinkuren leder i många fall till utläkning av akne och antibiotikatrycket på tarmfloran minskar. I diskussionen deltog representanter för Strama.
Eftersom både akne och rosacea till stor del sköts i primärvården är det allmänläkaren som sedan 40 år svarar för remittering samt information till patienten om behandlingen. Isotretinoin är kraftigt teratogent, och förskrivningen är i Sverige begränsad till hudspecialister. Patienterna får muntlig och skriftlig information och ett strikt regelverk minimerar risker vid graviditet. Detta har såvitt vi vet hanterats ansvarsfullt av svenska hudläkare.
Vid recidiv av rosacea sker ofta en slentrianmässig förskrivning av antibiotika, trots att beaktande av triggerfaktorer och optimal topikal terapi skulle räcka. Rosacea är en kronisk ansiktsdermatos, och patienten kan därmed få mycket antibiotika genom åren. Det är därför vi föreslår att patienter med rosacea som recidiverar efter kombinerad topikal och systemisk behandling remitteras till hudspecialist efter två antibiotikakurer för ställningstagande till behandling med isotretinoin och översyn av terapiregimen, analogt med regimen vid akne.
Vi refererar till två randomiserade lågdosstudier av isotretinoin vid rosacea under 12 respektive 16 veckor. Högkvalitativa långtidsstudier avseende effekt och säkerhet vid lågdosbehandling saknas.
Vi tycker inte att antibiotika vid rosacea kan jämställas med pest och isotretinoin med kolera. Sjukdomen medför ofta en betydande psykosocial påfrestning och läkemedlen är välkända. För några decennier sedan var antibiotikaresistens i mag–tarmkanalens bakterieflora inte ett problem. Vi har föreslagit en åtgärd som minskar risken för detta i väntan på en behandling som siktar på nya angreppspunkter i patogenesen.
Läs Anders Vahlquists inlägg:
Referenser
- Mobacken H, Berg M, Angesjö E, et al. Dags att minska användningen av antibiotika vid rosacea. Isotretinoin bör övervägas vid frekventa recidiv – lokalbehandling fortfarande förstahandsterapi. Läkartidningen. 2018;115:EY3H.
- Park H, Del Rosso JQ. Use of oral isotretinoin in the management of rosacea. J Clin Aesthet Dermatol. 2011;4(9):54-61.
- Del Rosso JQ, Thiboutot D, Gallo R, et al. Consensus recommendations from the the American Acne & Rosacea Society on the management of rosacea, part 3: a status report on systemic therapies. Cutis. 2014;93(1):18-28.
- Asai Y, Tan J, Baibergenova A, et al. Canadian clinical practice guidelines for rosacea. J Cutan Med Surg. 2016;20(5):432-45.
