I juni 2016 publicerade Socialstyrelsen en rekommendation om screening för bukaortaaneurysm [1]. Vi inkom med en rad invändningar mot det vetenskapliga innehållet i remissversionen [2]. Mindre ändringar gjordes i den slutliga rekommendationen [3], men i stort har våra invändningar inte bemötts.

Utredningen är tydligt vinklad för screening; evidens som talar för har genomgående presenterats på ett sätt som är tveksamt ur ett vetenskapligt och etiskt perspektiv och evidens som talar emot har systematiskt ignorerats.

Socialstyrelsens och SBU:s beräkningar av nytta och skada med screeningen är tveksamma då de grundas på felaktiga antaganden. Till exempel tas inte adekvat hänsyn till att förekomsten av bukaortaaneurysm sjunkit med över 70 procent sedan studierna som ligger till grund för screeningen genomfördes [4], vilket sannolikt leder till en försämrad balans mellan skada och nytta [5].

Utredningen har en uppenbar brist på helhetssyn, exempelvis diskuteras överhuvudtaget inte undanträngningseffekter vad det gäller ultraljuds- eller operationsverksamhet. Vidare finns stora tveksamheter kring den vetenskapliga nivån; man redovisar till exempel inte en strukturerad metod för att bedöma graden av bias i enskilda studier, och man har inte använt sig av det internationella evidensgraderingssystemet GRADE. 

Som kliniskt verksamma läkare är vi beroende av att kunna lita på att Socialstyrelsens rekommendationer är opartiska och håller en hög vetenskaplig nivå. Utredningen av screening för bukaortaaneurysm visar på oacceptabla brister på båda dessa områden, och inger misstanke om strukturella problem vid framtagande av riktlinjer. Vi ser i huvudsak två problem; bias i expertgruppen respektive bristande metodologisk kompetens.

I utredningen anlitades tre kärlkirurger för att ta fram det vetenskapliga underlaget; två var huvudansvariga för screeningprogram för bukaortaaneurysm. Ingen expert på vetenskaplig metod involverades. Den sakkunniga grupp som anlitades för att bedöma underlaget bestod av 13 personer, varav åtta kärlkirurger och två kärlsjuksköterskor. Minst fyra var ansvariga för screeningprogram för bukaortaaneurysm och fler var engagerade på andra sätt. Det framgår inte hur Socialstyrelsen och SBU valde ut experterna eller den sakkunniga gruppen, och engagemang i screening redovisas inte i jävsdeklarationerna. Att som experter nästan uteslutande välja specialister som satsat sin forskarkarriär på interventionen medför stor risk för vinklade utredningar och bristande helhetssyn. 

I Danmark har Sundhedsstyrelsen ändrat sitt arbetssätt för att ta fram nationella riktlinjer. De är nu utformade med utgångspunkt i principerna för Cochrane-översikter och GRADE-värdering. För att säkerställa en kvalificerad och opartisk utvärdering av evidensen består expertgruppen inte enbart av specialister utan även av metodexperter och allmänläkare, en bred sammansättning av alla personalkategorier som har kontakt med patientgruppen samt patientrepresentanter. Intressekonflikter redovisas öppet på Sundhedsstyrelsens hemsida och personer med påtagliga intressekonflikter får inte vara med. Principerna har sammanfattats i en metodhandbok [6]. Denna modell är väl värd att studera närmare i Sverige.

Att göra oberoende systematiska utvärderingar av tillgänglig evidens kräver förvisso resurser och utveckling av särskild kompetens, men felaktiga slutsatser i riktlinjer är betydligt mer resurskrävande i det långa loppet.

Läs repliken från Socialstyrelsen och SBU: Kraven på opartiskhet och vetenskaplighet är höga

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.