Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi

Obesitaskirurgi utgör den mest effektiva behandlingsmetoden mot fetma, med god långsiktig effekt avseende viktnedgång och fetmarelaterade sjukdomar. I Sverige opereras 6 800 patienter årligen. Avsikten med obesitaskirurgi är att sänka kroppsvikten genom minskat energiintag. Detta medför också en risk för otillräckligt intag av viktiga näringsämnen som vitaminer, mineraler och andra spårämnen. Dessutom innebär ändringarna av den gastrointestinala anatomin att upptaget av de intagna näringsämnena försämras. Avsikten med detta arbete är att redovisa det aktuella kunskapsläget inom detta område. 

Med ett ökat antal patienter som genomgått obesitaskirurgi har också ansvarsfrågan kring den långsiktiga uppföljningen av dessa individer kommit att debatteras, och man har efterlyst evidensbaserade riktlinjer för detta. Omhändertagandet av patientgruppen med svår fetma är primärvårdens och sjukhusens gemensamma ansvar eftersom patienterna är mycket belastade av samsjuklighet som även utan operation kräver stora sjukvårdsinsatser, inte minst från primärvården. Efter operationen kan en stor del av dessa insatser minskas, men fokus förändras. 

I december 2015 utsåg styrgrupperna för SOReg-Sverige (Scandinavian obesity surgery registry), SOReg-Norge, Svensk förening för obesitaskirurgi (SFOK) samt Norsk forening for fedmekirurgi en expertgrupp med uppgift att utarbeta riktlinjer för den post­operativa nutritionella monitoreringen, supple­menteringen av vitaminer och mineraler samt ett tidsschema för den rutinmässiga uppföljningen. Ett flertal internationella riktlinjer finns, och dessa har varit utgångspunkt för de riktlinjer som nu tagits fram. 

Obesitaskirurgi

I Sverige utförs i dag huvudsakligen tre typer av obesitaskirurgi; gastrisk bypass (Figur 1a), sleeve-gastrek­tomi (Figur 1b), samt duodenal omkoppling (ett fåtal) (Figur 1c).

Vid en gastrisk  bypass skapas en mycket liten magsäcksficka till vilken det kopplas en tunntarmsslynga (Roux-slynga). Galla, pankreasenzymer och matsmältningsvätskor från den urkopplade magsäcken tillförs längre ner i tarmen. Effekterna är multifaktoriella och beror till exempel på en ökad postprandial insöndring av inkretiner och en förändrad gallsaltmetabolism.

Vid en sleeve-gastrektomi görs magsäcken om till ett smalt rör, rymmande 1–2 dl, genom att merparten av magsäcken avlägsnas längs sin ytterkurva medan tarmen lämnas orörd. Trots att operationerna skiljer sig väsentligt förefaller sleeve-gastrektomi medföra en del av de mekanismer som ses efter gastrisk bypass.

Duodenal omkoppling (duodenal switch) är en kombination av sleeve-gastrektomi och en förbikoppling av tunntarmen utom den sista metern där födan blandas med galla och pankreasenzymer. Förutom de mekanismer som ses efter gastrisk bypass och sleeve-­gastrektomi innebär tekniken malabsorption av energi och näringsämnen.

Orsaker till försämrat näringsupptag efter kirurgin 

Magsäcken är normalt viktig för frisättningen av vitamin B₁₂ och mineraler ur maten. B₁₂ och mineraler som järn och zink finns bundna till protein i maten, och dessa behöver brytas ner för att frisätta mineralerna och B₁₂. Proteinnedbrytningen sker med hjälp av magsäcksenzymet pepsinogen som aktiveras i sur miljö. Minskad mängd magsyra, kortare tid i sur miljö liksom protonpumpshämmare bidrar också till minskat järnupptag. Vitamin B₁₂ tas upp i slutet av tunntarmen, men upptaget underlättas av ett protein som också bildas i magsäcken, intrinsic factor (Figur 2). Samtliga nämnda fetmaoperationer minskar magsäcksvolymen och försämrar därmed upptaget av såväl B₁₂ som mineraler.

Traditionellt har endast kvinnorna ordinerats järn, men enligt SORegs årsrapport [1] har även män järnbrist. Andelen opererade som utvecklar anemi med åren ökar, och 5 år postoperativt har 17,4 procent av kvinnorna och 18,4 procent av männen ett B-Hb-värde under referensintervallet, motsvarande siffror före operation är 10,3 respektive 10,6 procent.

I duodenum och proximala jejunum sker normalt 90 procent av allt näringsupptag, bland annat kalcium, vitamin D, järn, zink, samt andra mineraler och spårämnen. Mer än 50 procent av personer med fetma har låga D-vitaminnivåer redan preoperativt. Vitamin D tillhör gruppen fettlösliga vitaminer, och upptaget påverkas således av malabsorption. Graden av fettmal­absorption varierar med operationstyp och är störst vid duodenal omkoppling, efter vilken patienten kan uppvisa mycket låga D-vitaminnivåer som kräver omfattande substitution. 

Metod

De utvalda riktlinjerna baseras på de riktlinjer som utarbetats av nationella obesitaskirurgiska organisationer under de senaste 8 åren: 

1. BOMSS (British Obesity and Metabolic Surgery Society). Riktlinjerna gavs ut 2014 och är mycket koncisa [2].

2. IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders). Dess europeiska delförening IFSO-EC (European Chapter) har författat europeiska riktlinjer [3]. 

3, 4. ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery), TOS (The Obesity Society) och AACE (American Association of Clinical Endocrinologists). Två versioner av Mechanik och medförfattare härrör från 2009 [4] med en uppdatering 2013 [5], och fokuserar på alla behandlingsaspekter från indikationer till uppföljning och komplikationer. Artiklarna innehåller en bedömning enligt GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) av evidensläget för olika problemområden kring bariatrisk kirurgi. 

5. Apovians artikel är en systematisk litteratur­översikt som kommer från Obesity Society, som samlar forskare kring obesitas i USA och arrangerar den multidisciplinära Obesity Week [6]. 

6. Allis arbete från 2008 riktar sig mer mot hela behandlingsteamen [7]. Arbetet innehåller en utförlig beskrivning av screening preoperativt samt en utförlig tabell över symtom vid bristtillstånd.

Dessa riktlinjer bygger på systematiska litteraturgenomgångar där man försökt finna bästa möjliga evidens. Ingen av dem bygger på strikt GRADE- (utom ASMBS/TOS/AACE) eller AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)-metodik eftersom området i stort saknar randomiserade kontrollerade interventionsstudier. En viktig utgångspunkt är normal fysiologi och patofysiologi för vitaminer, mineraler och spårämnen. Likheter mellan dagens obesitaskir­urgi och 1900-talets omfattande magsårskir­urgi bidrar också till att kunskaper från Billroth-operationer har relevans för detta område.

Riktlinjerna har granskats av tre andra oberoende forskare och experter på området: 

• Lars Ellegård, docent, överläkare, enheten för nutrition, sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
• Erlend Aasheim, førsteamanuensis, Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo.
• Arvo Hänni, med dr, överläkare, bariatriska mottagningen, kirurgkliniken, Falu lasarett; diabetes-/endokrinsektionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Riktlinjerna har därefter överlämnats till uppdragsgivarna, som har ställt sig bakom dem. Riktlinjerna har ingen juridiskt bindande kraft, men eftersom de har en djup förankring bland Sveriges, Norges, Finlands och Danmarks experter på området måste de anses ha en mycket starkt rekommenderande karaktär. 

Resultat

Riktlinjer för att förebygga vitamin- och mineralbrister

De vanligaste bristtillstånden efter obesitaskirurgi rör järn, vitamin B₁₂ och vitamin D. En mycket stark rekommendation föreligger därför för att supplementera kostinnehållet för samtliga obesitasopererade patienter med järn, vitamin B₁₂ och D-vitamin/kalcium. Baserat på försiktighetsprincipen bör även så kallade multivitamin- och mineralpreparat ges. Minsta dagliga rekommenderade kosttillskott efter gastrisk bypass och sleeve-gastrek­tomi presenteras i Tabell 1. I brist på bättre kunskapsunderlag rekommenderas att supplementering och monitorering efter sleeve-gastrek­tomi sker på samma sätt som efter gastrisk bypass och andra äldre operationsmetoder såsom gastrisk bandning och vertikal bandad gastroplastik. 

Det rekommenderade kosttillskottet bör innehålla en daglig mängd på minst 45–60 mg järn, minst 350 mikrogram vitamin B₁₂, minst 500 mg kalcium och 800 E vitamin D. Dessutom bör tillskottet innehålla folat, tiamin och zink, oftast i form av multivitamin- och mineraltablett 1 × 1–2. Vitamin B₁₂ kan också ges som injektion var 3:e månad. Det vanligaste sättet har varit att ordinera järn, vitamin B₁₂ samt D-vitamin i kombination med kalcium som tre separata förskrivningar kompletterad med ett multivitamin- och mineralpreparat som inte ingår i högkostnadsskyddet och som patienten därför får köpa utan förskrivning, Tabell 2. Järn och kalktabletter ska tas med några timmars mellanrum för optimalt upptag. Det finns numera även specialdesignade preparat som täcker alla dessa tillskott i samma tablett, men dessa ingår inte i högkostnadsskyddet.

Regelbunden monitorering bör ske av Hb och järnstatus, kobalamin (B₁₂), vitamin D, folat samt eventuellt CRP enligt Tabell 3. Första året tas dessa prov tätare. Om värdena är stabila kan kontrollerna glesas ut. Normala världen, Tabell 3, ska inte föranleda utsättning av substitution då detta kan medföra att bristtillstånd utvecklas på lång sikt. Vid icke-normala värden tas tätare kontroller. Fetma är associerad med inflammation, och CRP-nivåer sjunker postoperativt [8, 9]. Nutritionsparametrar bundna till albumin (t ex kalcium, magnesium, zink, selen och S-ferritin) sjunker även vid måttlig inflammation (akutfasreaktion), och ur tolkningssynpunkt kan det vara av värde att inkludera S-CRP i provtagningen. CRP:s inverkan på nutritionsparametrar används sällan i rutin på patientgruppen. Vid svårtolkade svar och/eller misstanke om sekundäranemi bör inflammation utredas, Tabell 3 . 

Vid duodenal omkoppling, där största delen av tunntarmen är förbikopplad, är det som rekommenderas vid gastrisk bypass och sleeve-gastrek­tomi nästan alltid för lite, och supplementering bör därför i princip bygga på monitorering med blodprov. Inte sällan befinner sig dessa patienter i ett tillstånd av kronisk undernäring, och man kan finna såväl låga albumin- som kalciumnivåer. Patienter opererade med duodenal omkoppling kräver ofta betydligt högre doser än de som genomgått gastrisk bypass och sleeve-gastrek­tomi; till exempel behöver de flesta 25 000 E vitamin D samt 2 000 mg kalcium som standarddos. Dessutom behöver dessa patienter ofta tillägg av extra zink. De i Tabell 3 angivna blodproven bör då utökas med S-zink; S-albumin; S-folat och P-PK (protrombinkomplex). 

Observera att HbA_1c, fP-glukos, HDL, LDL, TG (triglycerider) och blodtryck tas av andra skäl än vad dessa riktlinjer diskuterar och ingår i rutinmässig årlig uppföljning av denna patientgrupp.

Patienternas följsamhet till rekommenderade kosttillskott måste alltid uppmärksammas vid all uppföljning.

Ovanstående rekommenderade mängder gäller profylax/rutinmässig supplementering och räcker inte som behandling av uppkommen brist. Likaså kan inte denna substitutionsbehandling förväntas räcka om preoperativa bristtillstånd förelegat.

Dessa riktlinjer omfattar inte alla aspekter av tillstånd efter fetmakirurgi som till exempel vid graviditet eller samsjuklighet (kronisk tarmsjukdom m m). 

Rekommendation för uppföljning 

Ett schema med tidpunkter och fokusområden för uppföljning lämnas i ett särskilt avsnitt av rapporten som betonar vikten av kontinuerlig uppföljning av patientgruppen och vikten av kommunikation mellan involverade vårdgivare.

Det finns åtminstone tre skäl till att patienter som opererats för fetma ska följas på lång sikt:

1. Kirurgiska och näringsmässiga komplikationer och andra negativa händelser kan uppkomma som en följd av operationen. Exempel på detta är nutritionella bristtillstånd. Många av dessa kan vara symtomlösa under lång tid, som till exempel B₁₂-brist och skelettpåverkan av sekundär hyperparathyreoidism.

2. De positiva effekter som uppnås av operationen och viktnedgången är ibland övergående. Exempelvis återkommer hypertoni som funnits preoperativt – ofta efter 10 år. Visserligen har dessa »goda« år minskat risken för hypertonisjukdomens följder, men dessa risker återkommer med stigande blodtryck.

3. Alla patienter behöver årligen förnyad förskrivning av mineraler och vitaminer. 

I den tidiga postoperativa fasen (upp till 1–2 år) finns dessutom anledning att ha ett tydligt fokus på de tidiga komplikationerna. Frekvensen av monitorerings- och behandlingsbesök måste anpassas individuellt, men som allmänna riktlinjer ges de rekommendationer som framgår av Tabell 4. Tabellen visar också olika fokusområden för besöken. Besöken kan ske hos läkare, sjuksköterskor eller dietister som fått utbildning och erfarenhet av denna patientgrupp.

Den opererande kliniken har ett tydligt ansvar för:

1. Att göra patienten medveten om vikten av denna livslånga uppföljning.

2. Att ha huvudansvaret för de första två årens uppföljning. Om ansvaret därefter överlämnas till annan enhet har kirurgen ett tydligt ansvar för att nödvändig information om patienten och dennes operation överrapporteras.

3. Att supplementering med vitaminer och mineraler påbörjas och följs upp på ett adekvat sätt.

Riktlinjerna rekommenderar att den opererande enheten organiserar och tar ansvar för 5- och 10-årsbesöken för att säkerställa att patienten har en etablerad och fungerande läkarkontakt för de årliga kontrollerna. Dessa besök möjliggör också kunskapsinhämtning om de långsiktiga effekterna av den kirurgiska obesitasbehandlingen.  

Rapporten finns i sin helhet publicerad på SORegs och SFOK:s webbplatser [10]. 

Diskussion

Antalet personer i Sverige som registrerats i kvalitetsregistret SOReg sedan starten 2007 är nu över 50 000 och dessa kommer att återfinnas överallt i hälso- och sjukvården. Det har också bland annat genom rapportering från SOReg visats att många patienter postoperativt har järnbrist, och i olika fallrapporter har andra specifika vitaminbristtillstånd beskrivits. Det finns därför ett stort behov att sammanfatta kunskapsläget och ge rekommendationer om hur dessa patienter bör följas upp. 

Specialistföreningarna för obesitaskirurgi i Sverige och Norge liksom styrgrupperna för SOReg i de två länderna har låtit ta fram riktlinjer för uppföljningen efter obesitaskirurgisk behandling. Riktlinjerna har också granskats av en extern expertgrupp. Förutom beställarna har rekommendationerna också enhälligt accepterats av Finlands förening för metabol kirurgi, och Dansk selskab for adipositasforskning har enhälligt beslutat att acceptera rekommendationerna.

Kunskapen på området bygger till stor del på »beprövad erfarenhet«, inte minst från annan gastrointestinal kirurgi, och fallrapporter samt kunskapen om den normala fysiologin. Rekommendationerna har i huvudsak baserats på sex andra stora internationella kunskapsgenomgångar. Evidensläget för kosttillskottsbehandling har graderats enligt GRADE-sy­stemet år 2009 då järnrekommendationen bedömdes ha stark evidens, kalcium, vitamin B₁₂ samt multivitamin- och mineralberedningar bedömdes ha måttligt stark evidens och vitamin D-supplementering bedömdes ha svag evidens. Fortfarande finns således kunskapsluckor att fylla, och behovet av intensifierad forskning kring långtidseffekterna på nutritionsstatus inklusive benhälsa är stora.  

Antalet nutritionsvariabler i SOReg har utökats från att från början innehålla interventionskrävande malnutrition och behandlingskrävande anemi till att i dag också innehålla 25-OH-vitamin D och PTH, vilket på sikt kan bidra till att öka följsamheten till riktlinjerna och därmed minska risken för näringsbrister hos individer som genomgått obesitaskirurgi.

Utöver att beskriva behovet och monitoreringen av de olika näringsämnena har vikten av att uppmärksamma patienternas följsamhet till ordinationerna betonats. I ett speciellt avsnitt föreslås ett tidsschema samt fokusområden för den övriga uppföljningen. I avsnittet diskuteras även ansvarsfördelningen mellan de opererande enheterna och den övriga vården. 

Läs även:
Medicinsk kommentar: Gastrisk bypass fyller 50 år