Med anledning av Fredrik Tamsens debattartikel i Läkartidningen [1] vill Rättsmedicinalverket (RMV) anföra följande:
I uppdraget att utföra medicinska åldersbedömningar som RMV fick i maj 2016 är utgångspunkten att barn ska behandlas som barn och vuxna som vuxna, vilket innebär avvägningar i valet av metod. Uppdraget skulle genomföras efter samråd med Socialstyrelsen som i april presenterat en genomlysning av forskning på området [2]. Socialstyrelsen skriver att det finns ett begränsat till måttligt starkt vetenskapligt underlag för att undersöka tillväxtzoner med magnetkamera av lårbenets nedre del (MR knä). Metodvalet gjordes efter samråd med Socialstyrelsens experter.
Det finns inget enkelt svar på frågan om hur säker metoden är och att uttrycka det i en procentsats är omöjligt. En säkerhetsaspekt är till exempel att bedömningen moget stadium av visdomstand respektive knäled förutsätter att två tandläkare respektive röntgenläkare oberoende av varandra gör den bedömningen. RMV använder sig av en sannolikhetsskala som i ord beskriver säkerheten.
Metodens säkerhet är starkt kopplad till den grupp som den tillämpas på. De resonemang som lyfts fram i debattartikeln utgår från den grupp där risken för fel är som störst, nämligen den med kronologisk ålder nära 18 år. RMV:s utlåtanden utgår från sannolikheten på populationsnivå, såsom i den vetenskapliga litteraturen och Socialstyrelsens metaanalys.
Om undersökningarna talar för att den undersökta är 18 år eller äldre är det på populationsnivå betydligt mer sannolikt att personen är över än under 18 år. Den enda procentangivelse som förekommer i myndighetens utlåtanden är i den förklarande texten som anger att cirka tio procent av barn med en kronologisk ålder nära 18 år med en fullmogen tillväxtzon i både knäet och visdomstanden kan komma att felbedömas utifrån dagens kunskapsläge. Andelen 18- och 19-åringar som utifrån MR-knä bedöms som barn är betydligt större, 58 respektive 38 procent [1].
När en av undersökningsmetoderna visar mogna förhållanden och den andra omogna är det fortfarande utifrån populationsnivå betydligt mer sannolikt att personen är över än under 18 år. Att mer exakt ange träffsäkerheten är inte möjligt, och andelen 17-åringar med mogen knäled varierar mellan olika studier.
Resultaten av RMV:s bedömningar antyder mycket riktigt att knäleden inte mognar senare än visdomständerna, vilket Socialstyrelsens rapport gör gällande. Den genomsnittliga åldern för knäledens mognad används dock inte i RMV:s metod, då denna siffra är kopplad till åldersfördelningen i forskningsstudierna. Hur de två undersökningsmetoderna samvarierar är ännu inte studerat, varför det är tveksamt att slå ihop riskerna i de två metoderna.
Rättsmedicinalverket vill även framhålla vikten av fler studier, metaanalyser och systematiska översikter, för att ge stöd åt hypoteser och mothypoteser.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Tamsen F. Resultat av åldersbedömningar pekar på felaktigheter i metoden. Läkartidningen. 2017;114:ETMW.
- Metoder för radiologisk åldersbedömning. En systematisk översikt. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016. Artikelnr 2016-7-4.
Det verkar också vara si och så med expertkunskaperna, då man hänvisar till Socialstyrelsens experter. Vem nu dessa är? Referensen hänvisar till Carl-Erik Flodmarks sammanfattning från våren 2016 (1). På RMVs tidigare webbsidor fanns även Barnläkarföreningen med i expertgruppen. Flodmarks utredning har kraftigt kritiserats; även här i Läkartidningen, ex. vis Kullman et al. (2, 3).
När Elias Palm försäkrar säkerheten i metoderna talar han bara om två oberoende bedömare. Oberoende bedömare använder man i studier för att bedöma svårighetsgraden av bedömningen. I skarpt läge skall man naturligtvis jämföra sina resultat, och vid behov prata sig samman. Nu lämnar man åt den som skriver utlåtandet (tredje man) att ta det gynnsammaste. I slutbedömningen låter man emellertid det minst gynnsamma bestämma. Hur vet man vilken av de båda strukturerna som är tidig, respektive sen i utvecklingen? Ett medelvärde är naturligtvis bättre. Och sannolikhetsgraderna kan, i motsats till vad han skriver, uttryckas i procentsatser med vetenskapliga metoder. Jag har svårt att tro att Migrationsverket är tillfreds med de luddiga utlåtandena: talar för över 18 år eller talar möjligen för under 18 år.
Jag har fått ett antal fall för en second opinion, och det finns fall där tandutvecklingen talar för cirka 15 år, men knät är färdigt. Vilken struktur visar bäst den kronologiska åldern? RMV menar att om en struktur är färdig så är det betydligt mer sannolikt att personen är över än under 18 år. Detta gäller emellertid endast för det nästan färdiga stadiet (G resp. 3c), inte för de tidigare där det är cirka 50/50. Här visas en stor svaghet, att endast ett Ja eller Nej skall bedömas av full mognad.
Hade Elias Palm kunnat den vetenskapliga litteraturen, hade han vetat att det finns starkt stöd för att skelettutveckling och tandutveckling sker oberoende av varandra. Tandreglerare använder inte tändernas utveckling, utan skelettets utveckling (handröntgen), för att bestämma när tänderna bäst flyttas.
Slutligen efterlyses fler studier, men till vilken nytta när man inte tar hänsyn till den redan omfattande kunskapen.
Intressant att han inte uppger bindningar eller jävsförhållanden. Det är tydligt att det nu endast gäller prestige. För de asylsökanden är det viktigare än så. Byt snarast ut knät mot handen. Man får då en god säkerhet på under 18 år med handen, och över 18 år med tanden.
Visst är det bra med fler studier, men säkerheten i en individuell bedömning kommer aldrig att bli bättre än vad den nu är, då den individuella variationen är överordnad såväl metoder, etnicitet, stress, socioekonomiska faktorer, och även kön.
1. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-7-4
2. http://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2016/05/Rapport-om-medicinsk-aldersbestamning-ett-hafsjobb/
3. http://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2016/05/Socialstyrelsens-snabbspar-leder-fel/
Vilka antaganden görs om den population (grupp) som RMV anser den undersökte individen härrör från? Elias Palm skriver att metodens säkerhet är starkt kopplad till den grupp som den tillämpas på. Är den förväntade åldersprofilen i denna normalfördelad eller föreligger en skev fördelning? Är denna population (eftersom det är på gruppnivå RMV gör sina bedömningar) jämförbar med den population som MR knä metoden är utvecklad inom?
Det är just de individer som har en ålder på 16 till 17 som ligger närmast 18-års gränsen och som risken är störst att felbedömas, vilket Elias Palm tycks vilja bortse från. Han skriver ”att mer exakt ange träffsäkerheten är inte möjligt, och andelen 17 åringar med moget knäled varierar mellan olika studier”. Det är just inom denna åldersgrupp vi behöver den bästa metoden tillgänglig om vi ska kunna tala om någon form av säkerhet i bedömningen. Annars blir metoden helt värdelös.
De rättsläkare som skriver på åldersbedömningen gör i dagsläget bara en kontroll av att matrisen som används är korrekt ifylld. Har Migrationsverket verkligen förstått vad för svar de egentligen har fått av RMV? Enligt min mening har den utfärdade åldersbedömningen lågt bevisvärde i och med den stora osäkerhet som metoden tycks inneha, speciellt gällande yngre individer nära 18 års gränsen.
