Biomarkören S100B har blivit ett oeftergivligt villkor i de skandinaviska riktlinjerna för handläggning av vuxna patienter med lätt skallskada [1]. Tanken med att mäta S100B är att det under en viss koncentration utesluter intrakraniell skada och då kan ersätta datortomografi (DT). Flera svenska sjukhus har börjat använda S100B [2] och i minst ett fall har IVO kritiserat att S100B inte analyserats [3].

Att S100B införs på bred front är en del av ett större problem. Ny praxis bottnar ofta inte i vederhäftig evidens och konsekvensanalys. När test som S100B införs brukar det bygga på att det förväntas minska antalet vidare utredningar, är exaktare än klinisk bedömning och eliminerar subjektiviteten [4]. Argumentet att S100B ska minska användandet av DT är vanligt återkommande. Oftast studeras patienter i en intermediärriskgrupp [5-10].

De flesta studier som menar att S100B kan minska antalet undersökningar bygger på antagandet att patienterna annars ändå behöver genomgå DT [6-8]. Patienter i intermediärriskgruppen för intrakraniell skada genomgår dock inte alltid DT, detta utan att allvarliga skador missas [8, 11]. För att veta om onödiga DT undersökningar sparas in måste man alltså jämföra helhetligt mot tidigare praxis. Detta har dock aldrig gjorts.

Det är enligt oss troligt att införandet av S100B i stället kan öka mängden DT utan att hitta fler meningsfulla fynd, analogt med lungembolidiagnostik efter införandet av D-dimer [12, 13].

Att S100B är mer exakt än den kliniska bedömningen är tillika oklart då det saknas jämförelser. En svensk studie av patienter med lätt skallskada visar att S100B har hög sensitivitet (100 procent) för att hitta skallskador som ses på DT, men svag specificitet (28 procent) [8], vilket överensstämmer med internationella studier [6, 9, 10]. Ett alternativ är andra riskstratifieringsverktyg, exempelvis Canadian CT head rule (CCHR) som bygger på anamnes och status. CCHR har hög sensitivitet (100 procent) vid skador som kräver intervention och vid skador som bedöms relevanta men inte kräver intervention (87–98 procent) medan specificiteten varierar från 37 till 69 procent [11, 14]. För de skandinaviska riktlinjerna i kombination med S100B har sensitiviteten för alla skador visats vara 97 procent och specificiteten 34 procent [7]. Avsaknaden av tydliga skillnader mellan CCHR och de skandinaviska riktlinjerna gör det anmärkningsvärt att man i valideringsstudien samlat in jämförande data men underlåtit att redovisa dem [7].

Den påstådda objektiviteten i test som S100B [15] kan också ifrågasättas. Biomarkörer eliminerar inte subjektiva bedömningar. En förutsättning för S100B är att huvudskadan skett inom de senaste 6 timmarna. Senare prov kan ge falskt negativa resultat. Subjektiviteten förskjuts alltså till att korrekt uppskatta tidpunkten för traumat men elimineras inte.

Det är märkligt att S100B har en central roll i skandinaviska riktlinjer men inte i internationella [16,17]. Alla medlemmar i expertgruppen för de skandinaviska riktlinjerna har bedrivit forskning på S100B och därmed utvärderat sin egen forskning. Detta försvårar objektiv bedömning. Risken för bias ökar ytterligare då tillverkaren av S100B-analysen sponsrat gruppen [1]. Det finns alltså flera principiella skäl att ifrågasätta expertgruppens objektivitet  [18].

S100B kan komma att öka antalet utredningar utan ökad patientnytta. Vi avråder vårdgivare från att implementera S100B, och framhåller vikten av kritisk analys när biomarkörer och kliniska beslutsstöd ska omsättas från forskning till praxis. Som med andra interventioner ska vi förvänta oss att ett nytt test är överlägset gällande praxis innan det införs. Att mäta patientcentrerade utfall och göra relevanta jämförelser ska vara målet för forskningen. Detta gäller också andra lägen där läkare lockas att använda till synes objektiva biomarkörer. Kliniker bör komma ihåg att objektiviteten kan vara en illusion och tänka kritiskt. Det har blivit dags att använda huvudet igen.

Läs repliken:

Misstolkningar och felaktigheter i debattartikel om S100B

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.