Stor enighet om att screening för bukaortaaneurysm räddar liv

En studie av Minna Johansson och medarbetare från Göteborgs universitet som nyligen publicerats i Lancet [1] refererades i LT i juni i år (Läkartidningen. 2018;115:E9TC). Författarna påstår att nyttan med ultraljudsscreening av 65-åriga svenska män för bukaortaaneurysm (abdominal aortic aneurysm, AAA) kan ifrågasättas och uppmanar Socialstyrelsen att omvärdera sin rekommendation.    

Studien innehåller flera felaktigheter och riskerar att skapa oro bland berörda befolkningsgrupper, patienter och beslutsfattare.

Screening för bukaortaaneurysm har utvärderats i flera randomiserade studier [2-5]. En metaanalys av dessa visar att man genom att screena äldre män såväl reducerar dödligheten i aortaruptur med cirka 50 procent som sänker dödligheten oavsett dödsorsak [6]. Mycket få medicinska insatser har en sådan positiv effekt.

I Sverige inleddes screening för bukaortaaneurysm av 65-åriga män 2006 i Uppsala län och spred sig succesivt till hela landet [7]. Socialstyrelsen rekommenderar sedan 2016 att alla 65-åriga män erbjuds ultraljudsundersökning för tidig upptäckt av bukaortaaneurysm [8]. Screening organiseras i de flesta län av kärlkirurgiska enheter.

I en artikel i tidskriften Circulation 2016 redovisas erfarenheter av den svenska screeningen i en stor nationell studie [7]. Studien har en så kallad »stepped wedge«-design, där vi utnyttjat det faktum att screening införts vid olika tidpunkter i olika län (»pseudo-randomisering«). De viktigaste resultaten är att den aortarelaterade dödligheten i hela den äldre manliga befolkningen minskade med 4 procent per år som screening pågått. Sex år efter införandet skilde sig mortalitetskurvorna åt och efter åtta år noteras en signifikant (27 procent) skillnad till förmån för den grupp som inbjöds till screening tidigt (Figur 1).

Andra viktiga resultat är att man bara behöver operera cirka två patienter för att förebygga ett dödsfall i ruptur och att verksamheten är höggradigt kostnadseffektiv. Betydligt fler, 667 individer, behöver screenas för att förhindra ett dödsfall i bukaortaaneurysm, men undersökningen är ofarlig och billig och tar cirka 4 minuter att genomföra. Vi kunde med denna studie, med upp till nio års uppföljning, bekräfta resultaten från de randomiserade studierna och konstatera att screening av 65-åriga män är effektiv också i en nutida svensk kontext, med dagens låga prevalens av sjukdomen. Screening är införd i Storbritannien och USA, och planeras i Danmark, Holland och Tyskland [9].

Sedan 2006 har drygt 6 000 män diagnostiserats med ett aneurysm genom det svenska programmet, varav cirka 1 500 opererats i förebyggande syfte (Figur 2). Drygt 750 män har därmed fått sina liv förlängda med i genomsnitt åtta år, och brustet aneurysm har blivit en allt ovanligare diagnos. Att screeningen är så effektiv beror delvis på att undersökningen är enkel och effektiv, men framför allt på att brustet aneurysm har en cirka 80-procentig dödlighet, samtidigt som förebyggande operation är effektivt, med låg risk och stor nytta.

En annan observation från långtidsuppföljning av de randomiserade studierna är en påtaglig generell överlevnadsvinst som inte är aneurysmrelaterad [6]. Detta kan förklaras av att många patienter med nyupptäckta aneurysm slutar röka, antar en mer hälsosam livsstil och får sekundärprofylax, särskilt statinbehandling. Detta bidrar till att öka hälsovinsten av screening [10].

Trots att det är mycket välkänt att effekten av screening kommer först efter sex år, med maximal effekt efter cirka 15 år [2, 7, 11], har Minna Johansson och medarbetare förkortat sin uppföljning till just sex år [1]. Att man då inte kan se någon stor nytta med screening för bukaortaaneurysm är givet på förhand.  

En annan felaktighet i deras studiedesign är att män med screeningupptäckt aneurysm inte registreras i de register de använt. Man redovisar därför bara en tredjedel så hög prevalens som den faktiska [1, 7]. Att man dessutom inte citerat eller diskuterat en betydligt större studie genomförd på samma befolkning och med samma frågeställning [7] är uppseendeväckande. Att Lancet bortser från dessa brister visar att granskningsprocessen inte fungerat.

När man selektivt blandar data riskerar man att dra orimliga slutsatser: till exempel kommer man fram till att screening endast räddar 2/10 000 män som erbjuds sådan. Detta trots att screeningprogrammet räddat minst 750 män (6 000 levnadsår) sedan starten, motsvarande 16 liv (128 levnadsår) per 10 000 inbjudna.

Forskargruppen har tyvärr bortsett från den rekommendation som det svenska kärlregistret (Swedvasc) gav i samband med att man lämnade ut data, nämligen att »samarbeta med personer som är väl förtrogna med registret för att kunskap om eventuella brister i data återförs till registret, för att undvika felaktiga analyser och för att forskning är en viktig stimulans för registrets fortsatta utveckling. Felaktigt användande av registerdata riskerar att leda till felaktiga slutsatser, vilket i förlängningen kan skada patienter och minska viljan att rapportera till register«. Detta kan delvis förklara varför studien är belastad med allvarliga brister.

Det är viktigt att minimera riskerna i samband med screening. I motsats till vad författarna påstår [1] är problemen med överdiagnostik och överbehandling dock begränsade. Med en observerad 40-procentig operationsfrekvens under 10-årsuppföljning får minst 1/4 av alla män med ett screeningupptäckt aneurysm ett längre liv. Ett flertal livskvalitetsstudier har misslyckats med att hitta mätbara bestående psykologiska men av screeningen [12]. Vi tror ändå att informationen till dem som inbjuds till screening och till patienter som går på kontroll för mycket små bukaortaaneurysm är viktig och kan förbättras. Sådana arbeten pågår, och många forskningsprojekt är multidisciplinära.

I medierna framställs det missvisande att det råder en »forskartvist om pulsåderkontroll« (Dagens Medicin. 27 jun 2018). Det råder tvärtom stor enighet inom professionen om att screening av äldre män för bukaortaaneurysm räddar liv och är en kostnadseffektiv vårdåtgärd. Socialstyrelsen, SBU och Svensk förening för kärlkirurgi ansluter sig till den verklighetsbeskrivningen [8, 13], liksom alla ledande internationella organisationer [14, 15].

Screening för bukaortaaneurysm har inneburit en fantastisk utveckling och resulterat i många räddade och förlängda liv. Det är därmed mycket olyckligt att Minna Johansson och medarbetare sprider en felaktig bild av verksamheten. Vi kommer att fortsätta att utvärdera och optimera screeningprogramen för bukaortaaneurysm.

Läs repliken:

Dags för oberoende granskning av det svenska screeningprogrammet