För drygt ett decennium sedan presenterade forskargruppen Twincities vid Linköpings universitet data som påvisade betydande folkhälsoskillnader mellan tvillingstäderna Linköping och Norrköping [1]. Hälsoskillnaderna framkom inom många olika sjukdomsgrupper och gällde även förväntad medellivslängd [2-8]. Linköpings befolkning var friskare och levde längre än Norrköpings. Ett decennium senare har vi följt upp vad som hänt.

Samhällsmedicinskt perspektiv

Att studera folkhälsan och vilken betydelse olika sociala, ekonomiska och kulturella förhållanden har för människors hälsa och för riskerna att drabbas av sjukdomar är komplicerat därför att orsakssammanhangen ofta är så komplexa. Det kliniska experimentet har ofta betraktats som en förebild, själva urtypen, för god forskning. Men denna naturvetenskapliga idealsituation existerar knappast i samhällsmedicinsk eller folkhälsovetenskaplig forskning. Tvillingstudier är inom medicinen en klassik studiedesign för att utröna den relativa betydelsen av arv respektive miljö. Jämförelsen av folkhälsan i »tvillingstäderna« liknar de klassiska tvillingstudierna, men tillämpat i ett större samhällsmedicinskt perspektiv där fokus ligger på den relativa betydelsen av den sociala miljön för folkhälsan. I vår samhällsmedicinska design jämför vi folkhälsan i de båda östgötastäderna Norrköping och Linköping. Dessa ligger endast fyra mil från varandra och är relativt jämnstora befolkningsmässigt. Linköping brukar betecknas som »den stora småstaden« och Norrköping som »den lilla storstaden«. Linköping och Norrköping kan utifrån storlek och geografiskt läge betraktas som tvillingstäder. De ligger inom samma landstingsområde och har en likartad hälso- och sjukvårdsstruktur. Det finns likheter, men också viktiga skillnader mellan städerna. Som framgår av Tabell 1 är invånarantalet något högre i Linköping, men åldersstrukturen är likartad med ungefär samma medelålder i de båda städerna. Däremot skiljer sig den sociala strukturen något åt. Norrköping har något fler utrikes födda, färre höginkomsttagare, färre högutbildade och fler lågutbildade. Andelen arbetssökande är också större i Norrköpings befolkning (SCB: Befolkningsstatistik, Folkhälsomyndigheten: Folkhälsodata).

Hjärt–kärlmortalitet

Vid vår analys av folkhälsodata i tvillingstäderna för 10 år sedan blev det tydligt att den mest betydande skillnaden gällde hjärt–kärldödligheten. I en jämförelse mellan de 15 största städerna i Sverige med över 100 000 invånare framkom då att Norrköping hade den högsta dödligheten i hjärt–kärlsjukdomar jämfört med andra svenska städer som Eskilstuna, Borås, Uppsala eller Västerås. Detta var särskilt tydligt för kvinnor. När man i dag gör samma jämförelse har vissa förändringar skett inbördes mellan de svenska städerna, men fortfarande är hjärt–kärldödligheten för både män och kvinnor högre i Norrköping än i andra stora svenska städer. Hjärt–kärldödligheten för kvinnor respektive män i de största svenska städerna i ett 10-årsperspektiv framgår av Figur 1 och 2.  

Hjärt–kärlsjukdom var för ett decennium sedan, och är fortfarande, den mest dominerande dödsorsaken i Sverige. Men hjärt–kärlsjukdomarna har efter hand minskat, vilket kan ses i många länder [9]. I ett 10-årsperspektiv framgår detta även tydligt för både män och kvinnor i de största svenska städerna. Man bedömer att minskningen beror på bättre diagnosmöjligheter och nya läkemedel men även på att rökningen minskat och att befolkningen har sundare kost- och motionsvanor [9]. Hjärt–kärldödligheten har också totalt sett gått ner hos befolkningen i tvillingstäderna Linköping och Norrköping. För 10 år sedan var dödligheten i hjärt–kärlsjukdomar för kvinnor i Norrköping omkring 30 procent högre än för Linköpingskvinnorna [1]. Trots den nedåtgånde mortalitetstrenden visar vår analys i dag att skillnaden mellan städerna vad gäller dödlighet för kvinnor inte har minskat, utan tvärtom ökat till att nu vara ca 60 procent högre hos Norrköpingskvinnor. Hjärt–kärldödligheten hos män var omkring 30 procent högre i Norrköping för 10 år sedan. Denna skillnad har snarast ökat till i dag 38 procent högre för Norrköpingsmän. 

Hjärt–kärlriskfaktorn hypertoni

Hjärt–kärldödlighet är en god indikator på folkhälsan, men det är även intressant att studera riskpanoramat för hjärt–kärlsjuklighet. Den mest betydande och klassiska riskfaktorn för hjärt–kärlsjuklighet är hypertoni. För att komplettera folkhälsobilden har vi tagit fram data om andelen av den medelålders befolkningen (45–64 år) i tvillingstäderna med diagnostiserad hypertoni (ICD-kod I10) för omkring 10 år sedan respektive i dag, Tabell 2 (data är hämtade från Region Östergötlands vårddatalager). Andelen av befolkningen i tvillingstäderna med hypertonidiagnos har ökat kraftigt och närmast tredubblats under det senaste decenniet. En viktig förklaring till detta är att gränsvärdena och rekommendationerna för när diagnosen hypertoni ska sättas har sänkts, och tendensen är nog att dessa gränsvärden sänks ytterligare [10]. Det leder då naturligt till fler fall i en befolkning, vilket visas med exemplet från de båda tvillingstäderna. Skillnaderna mellan städerna i risken att få diagnosen hypertoni förefaller ha minskat något, Tabell 2. Omräknat i antal individer är det ändå närmare 1 000 personer fler med hypertonidiagnos i Norrköping i åldersgruppen 45–64 år. Det innebär att Norrköpings befolkning fortsatt har en ökad risk jämfört med Linköpings befolkning också för framtida hjärt–kärlsjuklighet.

Förväntad medellivslängd

Den förväntande medellivslängden för män i Linköping var för ett decennium sedan omkring 2 år högre än för Norrköpingsmän, och för Linköpingskvinnor omkring 1,5 år högre. Trots att medellivslängden ökar över tiden i Sverige kvarstår ungefär samma skillnader i medellivslängd mellan städerna i dag. En Linköpingsman lever nu drygt 2 år längre (81,4 år) än en Norrköpingsman (79,3 år) och en Linköpingskvinna lever 1,1 år längre (84,5 år) än en Norrköpingskvinna (83,4 år). Det kan förefalla som relativt marginella skillnader men innebär för en hel befolkning i en större kommun många förlorade levnadsår, med negativa effekter både för den enskilde och samhället. Dessa folkhälsoskillnader mellan städerna förefaller alltså att bestå över tid. Även en historisk tillbakablick för hela 1900-talet förstärker bilden av en betydande och stabil olikhet i folkhälsa mellan Linköping och Norrköping [11]. 

Några slutsatser

Skillnaderna i folkhälsa som fortsatt finns mellan städerna kan inte förklaras av skillnader avseende hälso- och sjukvården. Designen med tvillingstäderna inramas av det faktum att båda städerna tillhör samma sjukvårdsregion. Folkhälsoskillnaderna kan snarare förklaras av dels städernas olikartade socialhistoria, dels att den sociala sammansättningen i befolkningen skiljer sig åt avseende både inkomster, utbildningsnivåer och arbetslöshet. Men villkoren för god hälsa kan förstås även skilja sig åt mellan olika stadsdelar inom de båda städerna [10].  

Den här 10-årsuppföljningen visar att folkhälsoskillnaderna mellan Norrköping och Linköping är betydande och att de förefaller kvarstå över tid, vilket inte minst gäller förväntad medellivslängd och hjärt–kärlmortalitet. En betydande del av folkhälsoskillnaderna är livsstilsrelaterade och därför socialt och kulturellt betingade. Det gäller människors dagliga beteenden, främst rökning, alkohol, matvanor och motion, som vi vet direkt påverkar människors hälsa och hjärt–kärlrisker. Trots att folkhälsan totalt förbättras kan de sociala hälsoskillnaderna snarare öka relativt sett, vilket jämförelsen över tid mellan dessa båda städer visar. Människors levnadsvanor och hälsobeteenden går att påverka och förändra både i ett regionalt och kommunalt perspektiv, men där har inte bara hälso- och sjukvården en roll utan också samhällsplanering och lagstiftning [12]. Ojämlikheten i hälsa mellan befolkningen i de två stora svenska tvillingstäderna Linköping och Norrköping har inte minskat över tid; långsiktiga åtgärder krävs.

Läs även: Medicinsk kommentar till denna artikel

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.