2021 publicerade Nationellt programområde för kvinnosjukdomar och förlossning en nationell rekommendation om att kvinnor med »ursprung i Afrika söder om Sahara« ska få sin förlossning igångsatt i vecka 41 + 0, oaktat övriga riskfaktorer för att barnet dör i livmodern [1]. För svenskfödda omföderskor utan andra riskfaktorer gäller i stället att förlossning ska starta före vecka 42 + 0. Rekommendationen baseras bland annat på den dubblerade risken för att drabbas av dödfödsel i fullgången tid som har setts för kvinnor födda i Afrika söder om Sahara jämfört med svenskfödda mödrar [2]. I en annan rapport från Socialstyrelsen noteras att sätesbjudna barn till mödrar födda i denna region hade en femfaldig risk att dö jämfört med barn till svenskfödda mödrar, möjligen på grund av att diagnosen sätesbjudning inte ställdes och adekvat förlossningsplanering därför uteblev [3]. En färsk studie visar att incidensen av dödfödsel bland gravida kvinnor födda söder om Sahara ökade från 8 promille  2001–2005 till 10 promille 2016–2020 [4]. Överrisken föreligger även före vecka 41, varför enbart induktion i vecka 41 + 0–2 bedöms som en otillräcklig åtgärd.

I Storbritannien övergavs ett förslag om igångsättning för vissa etniska minoritetsgrupper i vecka 39 + 0 efter starka protester [5]. Det ansågs vara ett trubbigt instrument som angriper problemet i fel ände. I USA skriver American College of Obstetricians and Gynecologists att etnicitet (»race«) inte är en biologisk riskfaktor för dödfödsel, utan att det hänger samman med att vara utsatt för rasism och att rasism i sig är en riskfaktor för negativa graviditetsutfall [6]. Samma organisation manar till arbete mot rasism och egna fördomar och till att se över hur vårdsystemet, inklusive läkarna själva, bidrar till de ökade riskerna för dödfödsel man ser hos personer som är utsatta för rasism [6].

Liknande diskussioner om rasism inom och utanför sjukvården saknas i Sverige. Det är svårt för svenska registerforskare att analysera rasism eftersom uppgifter om självidentifierad etnicitet saknas. Olika regioner har därför gjort olika tolkningar av de data Socialstyrelsen rapporterar. Medan de nationella riktlinjerna och Region Skåne [7] talar om »ursprung«, talar Region Stockholm om att vara »född i« Afrika söder om Sahara som riskfaktor [8]. Västra Götalandsregionen nämner inte födelseland i sina riktlinjer [9].

Vad det är som leder till ökad risk för dödfödsel har inte undersökts tillräckligt hos kvinnor med ursprung i Afrika söder om Sahara. Huruvida en vit höginkomsttagare född i Sydafrika har samma risk för dödfödsel som en svart flykting från Afrikas horn är alltså oklart, men osannolikt. Detta tar ingen av ovanstående riktlinjer hänsyn till, trots att ett intersektionellt perspektiv som samtidigt beaktar flera sociala dimensioner är nödvändigt för att förstå hur patienter påverkas av de olika sociala maktstrukturer som finns i samhället.

Jag kan inte uttala mig om huruvida det är rätt eller fel att erbjuda igångsättning av förlossning i graviditetsvecka 41 + 0 till patienter födda i Afrika söder om Sahara. För att svara på den frågan behövs mer kunskap, bland annat om patientgruppens egen syn på saken. Även om det är rasism snarare än biologiska faktorer som förklarar den ökade risken för dödfödsel är det möjligt att igångsättning i vecka 41 + 0 minskar överrisken och önskas av patienterna.

Genom att bemöta socialt orsakade hälsoproblem med rekommendationer om enbart medicinska interventioner riskerar vården att bidra till att osynliggöra det sociala förtryck som skapar ojämlikheter i hälsa. Författare till nationella riktlinjer som särskiljer grupper med olika ursprung har ett ansvar att fördjupa diskussionen om de möjliga orsakerna bakom den ökade risken för perinatal död. Utan en sådan diskussion förstärks bilden av biologiska skillnader mellan kvinnor med olika födelseländer.

Vi som arbetar med gravida har ett ansvar att engagera oss mot rasism och andra strukturella orättvisor som skapar och upprätthåller sociala skillnader i risk för dödfödsel.

Rättelse: En tidigare version av artikeln hävdade att incidensen av dödfödsel bland gravida kvinnor födda söder om Sahara ökade från 8 procent 2001–2005 till 10 procent 2016–2020. De rätta andelarna ska vara 8 och 10 promille.