Denna webbplats vänder sig till läkare

Brist i datorprogram ledde till fel dosering

Patientsäkerhet Modern har anmält en ST-läkare vid akuten till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. ST-läkaren, som ordinerade medicineringen, medger att han gjort fel. Han använde IVA-klinikens datorprogram för att beräkna korrekt dos, men programmet ger flera olika alternativ. När han gav ansvarig sjuksköterska en utskrift från programmet, i stället för att själv skriva in vald dos i […]

Ingen åtgärd trots signering – epilepsibehandling försenades

Patientsäkerhet En flicka, två och ett halvt år gammal, inkom till barnakuten efter att ha fått ett krampanfall. Hon fick även fler anfall på akuten. Sömn-EEG beställdes därför av den specialist som undersökte patienten, och genomfördes polikliniskt cirka två veckor senare. Resultaten visade fokal epileptiform aktivitet. Svaret dikterades dagen därpå av neurofys­laboratoriet i det elektroniska systemet […]

Utred neuroborrelios vid facialispares hos barn

Patientsäkerhet En sjuårig flicka sökte till närakuten för förlamning i vänster ansiktshalva, hängande mungipa och svårt att blunda sedan ett par dagar. En ST-läkare bedömde att det rörde sig om Bells pares och gav lugnande besked. Borrelia-prov togs inte. Flickan fick i stället ögondroppar och ordinerades 50 mg prednisolon per dygn. Hon undersöktes senare på vårdcentral, […]

Ville testa reservkraften – sjukhuset blev strömlöst

Patientsäkerhet Man stoppade därför reservkraften och försökte i stället manuellt koppla på det yttre elnätet. Detta lyckades dock inte vilket ledde till att sjukhuset blev helt strömlöst. Till råga på allt gick därefter reservkraften inte igång igen. Först efter en timme fann man felet i ett ställverk och strömmen kunde återställas. Under denna timme uppstod betydande […]

Aorta skadades vid laparoskopi där indikationen kunde anses tveksam

Patientsäkerhet En frisk kvinna i yngre medelåldern inkom på remiss till en kvinnoklinik för laparoskopiskt borttagande av en cysta på ena äggstocken. Detta skulle ske som ett led i en infertilitetsutredning. Operatören var tveksam till indikationen då cystan bara var 1,5 cm stor, men eftersom begäran kom från specialistklinik var det svårt att ifrågasätta remittenten. Vid […]

Neonatal herpesinfektion behandlades ej

Patientsäkerhet Han lades då in och fick behandling med antibiotika och aciklovir (mot herpesinfektion) intravenöst. Innan dess togs prov från skalpen mot bland annat herpes simplex-virus (HSV). Efter förbättring skrevs barnet ut nästa dag, och den intravenösa behandlingen ersattes med peroralt antiobiotikum och aciklovir, som skulle ges i 10 dagar om provsvaret visade HSV. Den 3 […]

Coarctatio aortae upptäcktes inte – spädbarnet fick hjärtstillestånd

Patientsäkerhet Tre dygn senare hade barnet inte ätit under dagen, och föräldrarna kontaktade därför sjukvårdsrådgivningen. Där talade de med en sjuksköterska som meddelade att de skulle söka sjukhusvård vid försämring. Samma natt fick barnet hjärtstillestånd i hemmet. Han återupplivades på akuten men ådrog sig en hjärnskada på grund av syrebristen som uppstått. I efterförloppet ställdes diagnosen […]

SKL vill att vården blir trovärdig utan disciplinpåföljder

Patientsäkerhet Sveriges Kommuner och landsting (SKL) planerar just nu för hur man på bästa sätt kan genomföra de åtgärder som den nya lagen kräver och få vård­givare och yrkesutövare kunniga om den nya lagen. – Det har funnits en tradition inom vården att tro att nya lagar implementerar sig själva, det har kanske inte alltid fungerat […]

Ny patientsäkerhetslag klubbad

Patientsäkerhet – En lag i sig gör ingenting säkrare, men nu slår man tydligt fast en gång för alla att vårdgivaren är skyldig att vidta alla åtgärder som behövs för att patienter inte ska komma till skada, säger Per-Anders Sunesson. Vårdgivaren blir enligt lagen också skyldig att utreda negativa händelser och att anmäla yrkesutövare som bedöms […]

Passivitet trots alltmer avvikande CTG – barnet föddes med grav syrebrist

Patientsäkerhet En kvinna gravid i vecka 40 inkom till förlossningskliniken tidigt en morgon efter vattenavgång och värkar sedan några timmar. Kvinnan hade tidigare fött barn vaginalt efter spontant igångsatta förlossningar. Denna graviditet hade förlöpt normalt, och CTG vid inskrivningen var också utan anmärkning. Man visste att det väntade barnet var stort. Vid undersökning efter cirka tre […]

Barnmorskan signalerade problem men läkaren agerade inte – CTG pekade tydligt på asfyxi

Patientsäkerhet En förstföderska gravid i vecka 41 inkom till förlossningskliniken vid 14- tiden med värkar. Graviditeten hade förlöpt normalt, och CTG vid inskrivningen var utan anmärkning. Kvinnan hade högt BMI. Klockan 16.30 lade en epiduralanestesi (EDA). Klockan 18.00 bedömdes CTG-kurvan som avvikande, och en knapp timme därefter gjordes en amniotomi för att kunna fästa en skalpelektrod. […]

Riskabel förlossningsvård

Patientsäkerhet – Det visar att man inte följer de riktlinjer för fosterövervakning som vi har. Man agerar inte på ett patologiskt CTG. Det verkar som om man drar sig för att göra ett skalpblodprov för att förvissa sig om barnets välbefinnande. Det säger Sophie Berglund, forskare vid Karolinska institutet och överläkare vid kvinnokliniken på Södersjukhuset. I […]

Stroke borde ha misstänkts

Patientsäkerhet En 64-årig kvinna sökte akut på sin vårdcentral för plötsligt uppkommet känselbortfall i vänster fot samt gång­svårigheter i vänster ben och fot. Hon undersöktes av läkare, som inte fann något avvikande i status och beslöt att avvakta. Följande dag sökte patienten på en annan vårdcentral, där hon undersöktes och remitterades akut till sjukhus. Magnetkameraundersökning på­visade […]

»Blödning« var spricka i skenbenet

Patientsäkerhet Patienten tyckte därefter att det trots stora smärtor gick bättre och bättre att stödja på benet, ända tills han tolv dagar efter skadan hävde sig upp på tå. Då upplevde han hur det small till i benet och smärtan blev akut. Skadan röntgades, och man upptäckte en spiralfraktur över skenbenet. Patienten har anmält läkaren vid […]

Viktigt utreda tilltagande besvär

Patientsäkerhet En 70-årig man uppsökte i januari 2009 husläkare på grund av besvär i höft och knän. Mannen, som motionerade och var vältränad, hade även svårt att stödja på vänster ben. Läkaren bedömde besvären såsom höftnära tendinit och ordinerade sjukgymnastik. Besvären förbättrades dock inte, och patienten återkom i mitten av mars. Vid det laget var patienten […]

Appendicit misstogs för magkatarr

Patientsäkerhet En 54-årig kvinna led av buksmärtor och hade kräkts. Hon sökte därför akut på sin vårdcentral. En husläkare undersökte henne och fann en lätt ömhet i epigastriet och ordinerade receptfria syrasekretionshämmare. Efter tre dagar var smärtorna förvärrade, och patienten sökte vård igen. Denna gång träffade hon en annan läkare på vårdcentralen. Efter bukpalpation skrev denna […]

Stort datorhaveri efter felkopplad sladd

Patientsäkerhet Sjukhusets egen händelseanalys visade att problemen hade uppstått när personal vid en av sjukhusets mottagningar hade försökt ansluta en dator till sjukhusets interna nätverk. Personalen hade inte fått information om att de inte hade befogenheter att ansluta någonting till nätverket. De hade nu ändå försökt koppla en lös nätverkssladd till den aktuella datorn och därefter […]

Patienten dog efter gastrisk bypass

Patientsäkerhet En laparoskopisk gastrisk bypass-operation genomfördes vid ett privat sjukhus. Operationen gick komplikationsfritt, men efterförloppet blev något mer komplicerat än väntat. Patienten bedömdes svårmobiliserad, hade en försämrad syresättning, och en del rassel på lungorna kunde auskulteras. Därför överfördes patienten till ett universitetssjukhus eftersom det sjukhus där hon opererats skulle stänga för helgen. På universitetssjukhuset uteslöts lungemboli, […]

Patienten dog efter gastrisk bypass

Patientsäkerhet En laparoskopisk gastrisk bypass-operation genomfördes vid ett privat sjukhus. Operationen gick komplikationsfritt, men efterförloppet blev något mer komplicerat än väntat. Patienten bedömdes svårmobiliserad, hade en försämrad syresättning, och en del rassel på lungorna kunde auskulteras. Därför överfördes patienten till ett universitetssjukhus eftersom det sjukhus där hon opererats skulle stänga för helgen. På universitetssjukhuset uteslöts lungemboli, […]

Astrid Lindgrens barnsjukhus får mild men viktig kritik

Patientsäkerhet Efter att medier uppmärksammat en rad negativa vårdhändelser på Astrid Lindgrens barnsjukhus beslutade hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholms läns landsting i februari att låta granska patientsäkerhetsarbetet vid sjukhuset (Läkartidningen nr 11/2010, sidan 739). På måndagen presenterades resultaten av Dag Ström, barnläkare och fristående patientsäkerhetskonsult och en av dem som utfört revisionen resultaten. På många punkter […]

1 … 28 29 30 31 32 … 61