Patientsäkerhet21 mar 2007 Flickan kom till universitetssjukhuset den 21 juli. Hon hade skadat höger fot, som åkt in i ekrarna på den cykel hon färdades på. Vid undersökningen noterade barnkirurgen ett skrubbsår vid den laterala malleolen. Sedan såret tvättats och lagts om avtalade barnkirurgen om återbesök vid behov. Två frakturer Röntgen den 26 juli visade en odislokerad fibulafraktur […]
Patientsäkerhet14 mar 2007 Den 33-åriga kvinnan kom till förlossningen på ett universitetssjukhus på grund av vattenavgång. Hon talade inte svenska, men hon hade maken och två väninnor med sig som tolkar. Ultraljud visade sparsamt med fostervatten. Hon hade sammandragningar men inga värkar. Den då ansvarige läkaren bestämde att förlossningen skulle sättas igång. Livmoderhalsen bedömdes som omogen varför prostaglandin […]
Patientsäkerhet14 mar 2007 Den 55-åriga kvinnan kom till ögonkliniken den 3 november 2004 på remiss från optiker som noterat kraftigt nedsatt syn på vänster öga sedan sex dagar. Ögonläkare A uteslöt temporalisarterit, bedömde att orsaken var vaskulär och hänvisade patienten till primärvården för utredning av en eventuell embolikälla. Den 13 april 2005 återkom kvinnan på grund av gradvis […]
Patientsäkerhet14 mar 2007 Kvinnan undersöktes akut av famileläkaren den 1 september på grund av plötsligt påkommen yrsel. EKG-undersökning visade ett nytillkommet, högersidigt skänkelblock och en något lång PQ-tid. På misstanke om att hon kunde ha haft en övergående rytmrubbning skrev familjeläkaren remiss för ett polikliniskt arbetsprov med kardiologbedömning. Den 6 september återkom kvinnan till familjeläkaren på grund av […]
Patientsäkerhet14 mar 2007 På grund av muskelknutor fick den 50-åriga kvinnan livmodern bortopererad. På uppvakningsavdelningen noterades efter någon timme blödning från sårkanterna. Sex timmar senare överfördes hon till vårdavdelning eftersom blödningen uppfattades som avstannad med stabilt blodtryck och puls. Under natten visade hon på nytt tecken på pågående blödning med sjunkande hemoglobinvärde trots blodtransfusion, ökande puls och minskande […]
Patientsäkerhet10 mar 2007 Den 42-årige mannen har en känd penicillinallergi och sökte den 26 juli 2006 vid vårdcentralen på grund av svullnad och rodnad i vänster fot efter ett insektsbett. Han blev ordinerad Heracillin och drabbades sedan av en svår allergisk reaktion. Han fick bland annat stora utslag med svår klåda över hela kroppen och behandlades vid vårdcentralen […]
Patientsäkerhet10 mar 2007 Efter en normal graviditet kom den 34-åriga förstföderskan till förlossningen den 5 januari kl 18.30 i graviditetsvecka 40+5. CTG-kurvan var normal. Då livmoderhalsen var öppen endast 1,5 cm blev hon hemskickad. Hon återkom dagen efter kl 06.05 efter att ha haft värkar under natten. CTG-kurvan var utan anmärkning. Kl 07.00 bedömde barnmorskan att CTG-kurvan visade […]
Patientsäkerhet10 mar 2007 Den 31-åriga kvinnan hade två år tidigare förlösts med kejsarsnitt på indikationen värksvaghet. Hon väntade sitt andra barn med beräknad förlossning den 7 april. Hon var bekymrad inför förlossningen och gick på samtal under graviditeten. Hon planerades för vaginal förlossning. Den 29 mars kl 01.20, i graviditetsvecka 38+4, kom hon till förlossningen med spontana värkar. […]
Patientsäkerhet10 mar 2007 Den då 39-åriga kvinnan undersöktes första gången i mars 2003 av gynekologen på grund av rikliga menstruationsblödningar. Dessa kunde kontrolleras med Cyklokapron. Gynekologisk undersökning visade en drygt normalstor livmoder med myom. Kvinnan återkom den 31 januari 2005. Blödningsbesvären var då mer påtagliga. Hennes myom hade också ökat i storlek och livmodern var åtminstone dubbelt normalstor. […]
Patientsäkerhet28 feb 2007 Den 50-åriga kvinnan hade haft ryggbesvär sedan 20-årsåldern. Hon led även av ångest och depression. Hon blev sämre i sin ryggvärk och besökte läkare för detta vid flera tillfällen. Den 10 februari 2006 upplevde hon domningar i skinkor och lår. Vid undersökning av husläkaren konstaterades ett positivt Lasègue 70 grader på vänster ben. Enligt journalen […]
Patientsäkerhet28 feb 2007 Den 42-åriga kvinnan halkar omkull på väg till arbetet och slår i armbågen, som svullnar upp, blir blålila och gör ont. Hon ringer vårdcentralen men får av en sjuksköterska beskedet att alla tider är slut. Hon får rådet att avvakta. Det gör hon i tre dagar men tar sedan en ny kontakt med vårdcentralen. Armbågen […]
Patientsäkerhet31 jan 2007 Den 43-åriga kvinnan skadade vänster fotled när hon tog sig över en mur. På morgonen den 1 januari 2006 åkte hon till länssjukhuset med smärtor och svullnad i fotleden. En ST-läkare undersökte henne vid kl 04.40. Han skrev en röntgenremiss och uppmanade henne att återkomma efter kl 08.00. Då hon kom tillbaka upptäcktes en bimalleolär […]
Patientsäkerhet31 jan 2007 Den 78-årige mannen har Alzheimers sjukdom. Sedan han ramlat ur sängen och fått ont i höger fot sökte han den 10 mars 2006 på vårdcentralen. Vid besöket satt han i rullstol. Doktorn konstaterade en lätt svullnad på fotryggen och bedömde att patienten hade en inflammation i mjukvävnaden. Fraktur upptäcktes Vid ett besök på öron-, näs- […]
Patientsäkerhet31 jan 2007 I anmälan till Ansvarsnämnden berättade Socialstyrelsen om att en 24-årig kvinna opererades för en lutskada på matstrupen den 18 december. Hon vårdades postoperativt på IVA vid ett universitetssjukhus, där en läkare A den 20:e noterade i journalen att hemlasarettet per telefon meddelat att en blododling tagen den 17:e visade svamp. Läkare A noterade att odlingssvaret […]
Patientsäkerhet31 jan 2007 Vi berättade om Ansvarsnämndens utslag i Läkartidningen nr 46/2005 (HSAN 1051/04). Pojken ådrog sig en klämskada i höger lillfinger. Han undersöktes med röntgengenomlysningsapparat av ortopeden, som bedömde att det inte förelåg någon fraktur. Pojken fick ett 2-fingerförband, som han skulle ha en vecka. Efter 13 dagar återkom han till akutmottagningen med fortsatta besvär av fingret. […]
Patientsäkerhet10 jan 2007 En 20-årig man sökte den 23 november akut på en familjeläkarmottagning för svullnad av höger knä och hög feber sedan några timmar tillbaka. Han hade också ett skrapsår på knäet. Doktorn bedömde tillståndet som prepatellär bursit. Han försökte punktera slemsäcken men fick inte ut någon vätska. Eftersom CRP var 12 mg/l bedömde doktorn att det […]
Patientsäkerhet10 jan 2007 Den 34-åriga kvinnan opererades i somras för att avlägsna en polyp i livmodern. Gynekologen utförde ingreppet utan att bedövningen hade tagit ordentligt. Patienten påtalade vid flera tillfällen att hon kände precis vad han gjorde och att det gjorde mycket ont. Ändå fortsatte gynekologen med ingreppet. Skrek av smärta Kvinnan anmälde honom och pekade på flera […]
Patientsäkerhet10 jan 2007 Den 61-årige mannen sökte vårdcentralen för bland annat trötthet. Distriktsläkaren ställde diagnosen depressiv episod, rekommenderade tid för samtalsterapi och förskrev Efexor depot. Två veckor senare sökte patienten en annan läkare och remitterades för ultraljudsundersökning. Sedermera konstaterades en tumör av osäker eller okänd natur i levern. Patienten anmälde distriktsläkaren. Ansvarsnämnden läste patientens journal och övriga handlingar […]
Patientsäkerhet06 dec 2006 En 19-åriga kvinna kom akut till husläkarmottagningen den 29 september på grund av magbesvär och illamående samt täta urinträngningar. Hon bedömdes av en distriktsläkare lida av urinvägsinfektion och ordinerades penicillinpreparatet Selexid. Dagen därpå svullnade hon upp runt ögonen. Selexid byttes ut mot Trimetoprim, sedan apotekspersonal tagit kontakt med en jourläkare, en kardiolog. Den 4 oktober […]
Patientsäkerhet06 dec 2006 En 87-årig dement kvinna på ett gruppboende föll och skadade sig den 5 september. På sjukhuset syddes en sårskada i pannan. På grund av smärtor i höger höft kördes hon den 14 september till sjukhuset igen. Man fann brott på höger lårbenshals. Hon opererades och fördes den 21 september tillbaka till boendet. På grund av […]
