Patientsäkerhet06 dec 2006 Den 57-åriga kvinnan hade under en längre tid haft ryggbesvär. (Vi berättade om fallet i LT nr 8/06.) Den 11 november 2004 uppsökte hon akut vårdcentralen på grund av vänstersidig huvudvärk. Hon undersöktes av underläkaren, som bedömde att det rörde sig om muskuloskeletala besvär och att patienten skulle fortsätta med de värkmediciner hon tog. Patienten […]
Patientsäkerhet06 dec 2006 Den 22-åriga kvinnan föll den 12 februari illa vid utförsåkning. Hon fördes med benbrott på vänster underben till hälso- centralen där hon undersöktes av distriktsläkaren. Efter röntgen konstaterades en boot top-fraktur. (Vi berättade om fallet i LT nr 26/06.) Distriktsläkaren remitterade patienten till sjukhus tio mil bort för operation, dit hon fördes samma dag. Där […]
Patientsäkerhet29 nov 2006 Den 48-åriga kvinnan genomgick den 6 december 2004 en vaginaloperation. Operationstiden blev betydligt längre än beräknat. Ett kompartmentsyndrom uppstod i hennes båda underben. Fasciotomi genomfördes, men hon lider av bestående besvär till följd av kompartmentsyndromet. Kvinnan anmälde operatören. Av ett Lex Maria-beslut hos Socialstyrelsen framgår att patienten hade besvär av rikliga blödningar och underlivsframfall. Det […]
Patientsäkerhet29 nov 2006 Den 43-årige mannen sökte vårdcentralen den 24 februari i år sedan han i två dagar haft huvudvärk, yrsel och illamående. Han hade kräkts några gånger, men kräkningarna sattes i samband med hosta. Doktorn fann allmäntillståndet gott. Besvären bedömdes som en infektion och patienten ordinerades hostdämpande medicin och antibiotika. Den 28 februari återkom han med fortsatt […]
Patientsäkerhet29 nov 2006 Det menar Ansvarsnämnden, och kritiserar tre kirurger och två sjuksköterskor för passivitet utan att fälla någon, i ett fall där en 47-årig man fick större delen av sin tunntarm förstörd genom att tunntarmspaketet roterat så att blodförsörjningen hade snörts åt. Patienten, som tidigare opererats vid flera tillfällen på grund av tunntarmshinder, kom en lördagnatt akut […]
Patientsäkerhet29 nov 2006 Det menade Socialstyrelsens vetenskapliga råd i obstetrik och gynekologi, docent Jan-Henrik Stjerndahl, som granskat fallet i den förra artikeln. Vi kan bara ge en del av hans synpunkter. I sammanfattning ansåg han att det förelåg indikation för att avlägsna livmodern, och att någon kritik inte skall riktas mot att de påbörjade ingreppet på det sätt […]
Patientsäkerhet29 nov 2006 Den 15-åriga flickan undersöktes i april i år vid en hälsocentral på grund av att hon inte kunnat avlägsna något som hon misstänkte var en kontaktlins i ena ögat. Distriktsläkaren bedömde att det rörde sig om en kontaktlins och försökte att ta bort den med instrument. Efter flera försök skickades flickan till sjukhus. Det fanns […]
Patientsäkerhet29 nov 2006 En tid efter händelsen besökte representanter för Socialstyrelsen sjukhuset för att med verksamhetscheferna vid anestesi- och operationskliniken, kirurgkliniken, kvinnokliniken och ortopedkliniken diskutera riskförebyggande åtgärder för att förhindra att något liknande upprepas i framtiden. De enades om att den arbetsbeskrivning för operationer i benstöd som reviderats och kompletterats efter händelsen ytterligare behövde förtydligas, särskilt beträffande ansvarsfrågan. […]
Patientsäkerhet22 nov 2006 Den 79-årige mannen sökte i slutet av september 2004 akut på sjukhus med svår huvudvärk sedan elva dagar och smärta i tuggmusklerna. Besvären bedömdes som spänningshuvudvärk. Den 5 oktober var han sämre och sökte på nytt. Han undersöktes av doktorn, som remitterade honom för DT-undersökning av bihålor och hjärna. Undersökningen var utan anmärkning. Patienten var […]
Patientsäkerhet22 nov 2006 Den 69-åriga kvinnan genomgick den 21 mars 2006 en operation av grå starr. En linsprotes av felaktig styrka användes vid operationen, vilket ledde till avsevärda svårigheter för henne. Kvinnan anmälde kirurgen. Operationen är i sig nog smärtsam och obehaglig, varför man inte gärna vill göra om den, påpekade hon bland annat. Ansvarsnämnden läste patientens journal […]
Patientsäkerhet22 nov 2006 Den 47-åriga kvinnan sökte primärvårdsjouren den 2 juli med symtom från höger öga i form av en skugga, som en gardin, sedan ett par dagar. Misstänkte glaskroppsavlossning Distriktsläkaren misstänkte att det rörde sig om en glaskroppsavlossning. Han remitterade henne till ögonmottagning och uppmanade henne att söka igen om hon blev sämre. Tre dagar senare sökte […]
Patientsäkerhet22 nov 2006 Den 71-årige mannen sökte den 10 mars 2006 hos ögonläkaren på grund av synbortfall på höger öga vid fyra tillfällen sedan i januari. Tillståndet bedömdes som glaukom och han fick droppar Timosan. Vid återbesök den 7 april byttes Timosan mot droppar Lumigan. Den 9 april sökte han akut vid ett länssjukhus på grund av vänstersidig […]
Patientsäkerhet14 nov 2006 Den 38-årige mannen kom till vårdcentralen den 3 januari 2006 med oklara bröstsmärtor och hosta. ST-läkaren bedömde besvären som en akut nedre luftvägsinfektion, ordinerade bland annat penicillin och uppmanade patienten att återkomma om han inte blev bättre. På morgonen den 5 januari föll mannen ihop i hemmet och avled. En obduktion visade att dödsorsaken sannolikt […]
Patientsäkerhet14 nov 2006 Kvinnan hade aortastenos sedan födseln och kontrollerades regelbundet. I februari 2003 konstaterades att medeltryckgradienten mellan vänster kammare och kroppspulsådern var 50 mm Hg. Kardiologen beslöt ta tillbaka henne under sommaren för ny ultraljudsundersökning och ställningstagande till operation under hösten 2003. Undersökningen visade endast ringa förändring. Det framgår inte av journalanteckning om kardiologen tagit ställning till […]
Patientsäkerhet14 nov 2006 En 55-årig man utförde svetsarbeten på en mycket hög ställning den 1 november 2005 när han plötsligt drabbades av svåra och huggande bröstsmärtor. Han var mycket orolig och fick morfin av ambulanspersonalen som klättrat upp på ställningen. Den nedkylde mannen fördes till ett universitetssjukhus där han undersöktes av en intensivvårdsläkare, som antecknade i journalen »ropar […]
Patientsäkerhet14 nov 2006 Det framhöll professor Eva Berglin, vetenskapligt råd i toraxkirurgi, när hon yttrade sig i fallet med kvinnan i föregående artikel. Hon skrev ett långt utlåtande som vi bara delvis kan återge. Hon var mycket kritisk och använde uttryck som: »Patienten ska inte behöva ta över det medicinska ansvaret att bedöma när hans/hennes sjukdom ger symtom […]
Patientsäkerhet08 nov 2006 Den 44-åriga kvinnan besvärades av en vaginalcysta som avlägsnades vid en poliklinisk operation den 18 april. Ingreppet utfördes av en gynekolog assisterad av en operationssjuksköterska. Dissektionen var besvärlig, och då cystan brast gjordes en marsupialisation. Man satte suturer i botten av det dissekerade området men tvingades att lämna kvar en mindre del av cystväggen. Vid […]
Patientsäkerhet08 nov 2006 »Mot bakgrund av det lagsystem som reglerar HSAN:s ärendehantering, dvs att det är fråga om ett tvåpartssystem, en anmälare (patient eller Socialstyrelsen) kontra en anmäld (yrkesutövare), betyder varje beslut från HSAN att den ena parten har »vunnit«, anmälaren för det fall att den anmälde tilldelas en disciplinpåföljd eller den anmälde för det fall att anmälan […]
Patientsäkerhet08 nov 2006 I det första fallet (HSAN 2460/05) handlar det om en prematurförlossning i vecka 26 med vattenavgång. ST-läkaren som är jour ordinerar CTG då barnmorskan hört snabba fosterhjärtljud. När läkaren ser kurvan finns det perioder med takykardi och två variabla decelerationer i samband med sammandragningarna. ST-läkaren beslutar om kejsarsnitt och kallar på bakjouren, kejsarsnittet påskyndas ytterligare […]
Patientsäkerhet01 nov 2006 Den 62-åriga kvinnan sökte den 15 oktober på vårdcentralen för urinvägsbesvär. Hennes besvär tolkades som urinvägsinfektion (UVI) och hon ordinerades behandling med Trimetoprim. Efter ett par dagar reagerade hon med hög feber, intensiv klåda och svullna händer. Hon sökte för detta den 17 och 18 oktober på distriktsläkarjouren, där Trimetoprim byttes ut mot Lexinor, och […]
