Patientsäkerhet01 nov 2006 Socialstyrelsen anmälde gynekologen och hänvisade till att Ansvarsnämnden den 13 december i fjol varnade denne för att ha skrivit ut stora mängder Treo comp till sin exhustru, som sedan länge hade missbruksproblem. I våras upptäckte Socialstyrelsen att gynekologen på bara en dryg månad förskrivit 1 000 tabletter Stesolid 5 mg och 30 tabletter Zopiklon 7,5 […]
Patientsäkerhet01 nov 2006 Socialstyrelsen anmälde neurologen för att i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet under en längre tid och i stor omfattning ordinerat Ketogan, Dolcontin och andra opiater till den 49-åriga kvinnan. Socialstyrelsens utredning visade att neurologen sedan 1998 haft ansvar för patientens behandling och att patienten i december 1998 varit inlagd på medicinkliniken på grund av […]
Patientsäkerhet01 nov 2006 Den 72-åriga kvinnan är diabetiker och besväras av restsymtom efter Guillain–Barrés sjukdom. Hösten 2005 opererades hon med total höftledsplastik på vänster sida. Efter ingreppet remitterades hon för fortsatt rehabilitering och mobilisering till ett geriatrikcentrum. På grund av smygande debut av värk, stelhet och svullnad i händerna konsulterades reumatolog. Denne bedömde besvären som reumatoid artrit. Patienten […]
Patientsäkerhet01 nov 2006 Bland läkarnas misstag finns att medicinen skrivs ut i fel doser, att den är kontraindicerad, att den ordineras trots att den är varningsmärkt i journalen, att den skrivs ut i stora mängder trots att den är beroendeframkallande och så vidare. Även andra personalkategorier utsätter patienter för fara genom fel i läkemedelshanteringen, till exempel receptarier och […]
Patientsäkerhet18 okt 2006 Den 28-årige mannen sökte akut på ett lasarett efter att ha klivit snett med höger fot. Han undersöktes av en sjuksköterska som, efter att ha rådfrågat läkaren, sände hem honom med en elastisk binda. Senare uppdagades att patienten hade en malleolarfraktur som opererades. Patienten anmälde läkaren. Ansvarsnämnden läste patientens journal och tog in yttrande av […]
Patientsäkerhet18 okt 2006 En 75-årig kvinna kontrollerades för hjärtbesvär. Den 26 november uppgav hon vid ett besök hos husläkaren att hon blött från tarmen av och till. Hon hade därför slutat med Trombyl. Vid undersökningen fann husläkaren en liten förändring i tarmen. Den tolkades vid palpation som en hemorrojd, och läkaren gav ett lugnande besked. Patienten uppgav vid […]
Patientsäkerhet18 okt 2006 Mannen uppsökte jourcentralen den 22 september på grund av kraftig huvudvärk. Han var kallsvettig och blek. Familjeläkare A noterade att patienten hade vänstersidig huvudvärk med synfältsbortfall och en upplevelse av ränder i vänster ögas synfält, vilken dock hade försvunnit vid besöket. En nedsättning av synskärpan på vänster öga noterades. Patienten behandlades med läkemedel mot migrän, […]
Patientsäkerhet11 okt 2006 Den 33-åriga kvinnan skulle föda sitt andra barn och gick på kontroll. Under graviditeten hade hon haft blödningar, och fick den 24 februari en vattenavgång i vecka 25+2. Hon remitterades därför till kvinnokliniken vid ett universitetssjukhus. Behandling med Betapred gavs för att mogna barnets lungor. En cervixodling var negativ. Under vården fortsatte det att läcka […]
Patientsäkerhet11 okt 2006 En knappt 4-årig pojke kissade på sig under dagtid och därför kontaktade hans mor vårdcentralen där man den 6 mars i år gjorde en urinodling. Den 24 mars meddelade distriktsläkaren familjen att pojken hade tillväxt av bakterier i urinen. Han fick behandling. Modern anmälde distriktsläkaren. Hon ansåg att svaret borde ha varit klart på tre […]
Patientsäkerhet11 okt 2006 Kvinnan fick under sommaren bukbesvär med bubbel och körningar i magen. Den 23 juni rektoskoperades hon vid en vårdcentral. Den 10 augusti sökte hon akut vid lasarettet på grund av feber och ständiga diarréer med blodtillblandning. Hon fick remiss till magspecialist och recept på Colazid. Vid ett nytt akutbesök på lasarettet den 17 augusti fann […]
Patientsäkerhet11 okt 2006 Den 35-åriga kvinnan hade tidigare fött barn med kejsarsnitt och nedkomsten av hennes andra barn beräknades till den 29 september. Under graviditeten kontrollerades hon av barnmorska A, som i slutet av mars ombesörjde läkarundersökning och det tidigare snittet bedömdes då ha gjorts på grund av sätesändläge. Den 5 oktober hade A noterat avtagande fosterrörelser, men […]
Patientsäkerhet27 sep 2006 Det berättar Maria Nordström, kirurg i Sundsvall, med ett stort, klingande skratt. Inspirationskällan är en TTT-kurs som hon just gått vid Practicum i Lund. TTT står för »Training the trainer« och är ett koncept framtaget av Rodney Peyton vid Royal College of Surgeons (RCS) i London. – Det är en praktisk handledningskurs. Ingen av oss […]
Patientsäkerhet20 sep 2006 Flickans mamma anmälde distriktsläkaren och berättade att dottern den 5 april i år skulle få en spruta med vaccinet Pentavac för 6-månaders barn. Distriktsläkaren förväxlade dock flickans spruta med en annan som innehöll Priorix och var avsedd för ett 18-månaders barn, som satt utanför och väntade. Ansvarsnämnden läste flickans journal och hämtade in yttrande av […]
Patientsäkerhet20 sep 2006 Den 48-åriga kvinnan råkade i maj 2004 kapa av halva vänstra pekfingret i en vedkap. En lokal infektion fördröjde läkningsförloppet. Ett ömmande amputationsneurom utvecklades i amputationstoppen. Efter en ny operation i januari 2005 kunde kvinnan återgå i arbete. Patienten anmälde ortopeden, som behandlade henne direkt efter olyckan, och en kirurg. Ansvarsnämnden tog in patientens journal […]
Patientsäkerhet20 sep 2006 Den 43-årige mannen led av missbruk och hepatit. Han lades måndagen den 17 januari 2005 in vid ett universitetssjukhus, och man inledde samma dag behandling med 60 mg metadon dagligen. På lördag morgon den 22 januari fann man honom död i sängen. Rättsmedicinsk undersökning visade blodfyllda lungor samt metadon i lårblod i en koncentration av […]
Patientsäkerhet13 sep 2006 Den 28-åriga kvinnan uppsökte den 6 oktober 2005 akut primärvården på grund av smärtor långt ned i buken. Sedan urinprov tagits misstänkte man att smärtorna orsakats av en urinvägsinfektion, varför hon ordinerades antibiotika. Dagen därpå mådde hon sämre och fick på samma vårdcentral ett nytt recept på ett annat antibiotikum. Trots detta steg febern, och […]
Patientsäkerhet13 sep 2006 Vi berättade om fallet i Läkartidningen nummer 38/2005. Ansvarsnämnden konstaterade att pojken drabbats av epilepsi och ordinerats Ergenyl. Normal dosering är 20–40 mg/kg, vilket för pojken innebar en maximal dygnsdos på ca 500 mg. Medicineringen inleds med låg dos som successivt ökas tills biverkningar uppstår eller anfallsfrihet uppnås. Om biverkningar uppstår eller anfallen kvarstår justeras […]
Patientsäkerhet13 sep 2006 En 70-årig kvinna utreddes för buksmärtor (vi berättade om fallet i Läkartidningen nummer 44/2004). På röntgen hittades förstorade lymfknutor, som skulle kunna bero på tumörsjukdom i buken. Därför gjordes en provtagning från en sådan lymfknuta i buken samtidigt som tarmarna genomletades. Det utfördes med laparoskopisk teknik av bland annat kirurgen. Nästa dag blev kvinnan dålig. […]
Patientsäkerhet13 sep 2006 Det framhöll Socialstyrelsen i ett yttrande som fick länsrätten att fria en tidigare varnad kardiolog. (Vi berättade om Ansvarsnämndens fällning i nummer 44/2005.) En 33-årig man fick på kvällen i liggande ställning plötsligt svår smärta i nedre delen av halsen åtföljt av andfåddhet. Han tuppade av en halv minut och var gråblek och kallsvettig. Vid […]
Patientsäkerhet06 sep 2006 Den 37-årige mannen insjuknade den 18 juni med svår huvudvärk. Den 22 juni sökte han akut vid ett universitetssjukhus. En akut datortomografi visade en oklar förändring i hjärnan. Han blev inlagd och behandlades med kortison. Nästa dag kände han sig bättre och skrevs ut på egen begäran. Den 28 juni beslutades om undersökning med magnetkamera. […]
