EMA-beslut om HES-restriktioner

European Medicines Agency (EMA) rekommenderade i somras att all användning av hydroxietylstärkelse (HES) skulle upphöra [1]. Denna rekommendation byggde på nyligen publicerade stora studier av kritiskt sjuka där njurskador och överdödlighet kunnat påvisas [2, 3]. 

Detta väckte en del kritiska röster, som menade att lösningarna använts i många andra kliniska situationer utan påvisbara biverkningar. Dessutom kritiserades framför allt den danska 6S-studien för att ha ett designfel, eftersom forskningslösningen getts till patienter som redan fått inledande stabiliserande behandling. Kritikerna menade att patienter med avsaknad av systeminflammatorisk påverkan och vars kärlendotel var intakt inte skulle påverkas i samma utsträckning. 

En systematisk genomgång av studier med HES som getts till kirurgpatienter visade inte heller på vare sig överdödlighet eller njurskador; uppföljningstiden var dock kortare än i intensivvårdsstudierna [4]. En del nyare studier var heller inte kända då rekommendationen kom i somras [5, 6]. 

En sådan ny studie (CRISTAL) har nu publicerats i JAMA [6]. I en randomiserad multicenterstudie stratifierad på falltyp (sepsis, trauma eller hypovolem chock utan sepsis eller trauma) inkluderades under 2003–2012 2 857 patienter från 57 IVA-enheter i ett flertal franskspråkiga länder. Det primära utfallsmåttet var död inom 28 dagar. Sekundära utfallsmått var död vid 90 dagar samt dagar levande utan dialys, mekanisk ventilation eller vasopressorterapi. 

Värt att notera är att de inkluderade patienterna hade fått endast ringa mängder vätska vid tillfället för inklusion. Kontrollgruppen fick kristalloider, antingen koksalt (isotont eller hypertont) eller buffrad lösning. I behandlingsgruppen gavs olika kolloider såsom gelatin, 4- eller 5-procentigt albumin, dextran, hydroxietylstärkelse eller starkare albuminlösningar. Tid för administration och doser fick den behandlande läkaren bestämma, med den restriktionen att HES fick ges endast till en mängd av 30 ml/kg. 

Inga skillnader i mortalitet kunde påvisas vid 28 dagars kontroll. Mortaliteten vid 90 dagar var lägre i kolloidgruppen, men detta fynd ansågs explorativt. Ingen skillnad noterades avseende dialysbehandling. Antalet dagar i livet utan mekanisk ventilation och vasopressorterapi var högre för patienterna som fick kolloider. Studien var inte blindad vad avser behandling men väl för analys av utfall. Detta får anses vara en brist, eftersom systematiska fel vad avser exempelvis insatt dialysbehandling kunnat förekomma. Perioden för inklusion var också mycket lång, 9 år, vilket sannolikt påverkat resultaten, eftersom behandlingsprinciper ändras med tiden. 

EMA har nyligen ändrat sina rekommendationer [7], som nu medger att HES kan användas för särskilda patientgrupper givet vissa restriktioner (Fakta 1). EMA:s beslut under sommaren och hösten har orsakat upprop i framför allt Europa och Australien, där olika grupperingar av läkare argumenterar för och emot HES i syfte att påverka EMA.

Hur ska man då ställa sig till elektiv kirurgi? Någon riktigt bra långtidsstudie på elektiva patienter (uppföljning 90 dagar) saknas, varför EMA tills vidare valt att inte rekommendera användning av HES för dessa patienter utan i stället efterlyst ytterligare studier. Eftersom HES på många håll använts regelmässigt för målstyrd terapi under operation, måste rimligen andra lösningar användas tills vidare. Evidensen för andra kolloider är inte stark, men det är uppenbart att användningen av albumin har ökat. 

Nyligen publicerades en studie som visade på möjligheten av att ge målstyrd terapi med kristalloider i stället för kolloider [8]. Den primära utfallsvariabeln i denna singelcenterstudie var incidens av gastrointestinal morbiditet dag 5. Slutsatsen från denna studie var att HES inte gav ökad fördel, trots att den sammanlagda vätskebalansen var lägre.