Ett QALY är värt mer än två miljoner kronor

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) tar ställning till betalningsviljan för ett kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) när de fattar beslut om pris och subvention. Socialstyrelsen värderar också hälsan i sitt arbete med nationella riktlinjer. Enligt TLV:s praxis går gränsen för vad ett QALY får kosta vid 1 miljon kronor [1, 2], medan Socialstyrelsen betraktar åtgärder med en kostnad på 1 miljon kronor/QALY och uppåt som mycket dyrt [3]. NT-rådets värden, i de fall där läkemedelspriserna är transparenta, överensstämmer med TLV:s värderingar [4].  

QALY är det vanligaste sättet att beskriva hälsoeffekter i en hälsoekonomisk utvärdering. TLV tar hänsyn till behovs- och solidaritetsprincipen vid beslut om betalningsviljan för ett QALY. Betalningsviljan är högre för svårare sjukdomar. För sjukdomar av måttlig svårighetsgrad är betalningsviljan upp till 500 000 kronor. För sjukdomar av mycket hög svårighetsgrad är betalningsviljan upp till 1 miljon.

2016 beslutade TLV att betalningsviljan för sällsynta sjukdomar med mycket hög svårighetsgrad kan uppgå till 2 miljoner kronor. Detta för att patienterna ska få tillgång till behandling och inte diskrimineras på grund av att de tillhör en mindre grupp där utvecklingskostnaden per patient är hög [2]. Ny forskning som initierats av Trafikverket visar att befolkningen vill prioritera säkerhet och hälsa till större belopp än så.

En referenspunkt för vad som ska anses vara ett rimligt värde för ett QALY är det accepterade värdet för ett statistiskt liv [5]. I april 2018 höjde Trafikverket det värdet från 24 till 40,5 miljoner kronor [6]. Beslutet grundades delvis på en stor studie av den svenska befolkningens värderingar [7]. Genom att tillämpa tidigare använda beräkningsformler [8, 9] får vi fram ett värde per QALY på 2,4 miljoner kronor, vilket bör utgöra en ny referenspunkt i sjukvårdens prioriteringsbeslut.   

Är befolkningens värderingar en relevant referenspunkt för prioriteringar i hälso- och sjukvården? En del menar att vi i stället bör använda kostnaden för vunna QALY som grund för beslutsfattande. Argumentet bygger på att man betraktar budgeten för hälso- och sjukvården som fast och att resurser som läggs på en behandling tränger ut annan hälso- och sjukvård [10].

Om man däremot ser sjukvården som ett system där befolkningens värderingar ska informera beslutsfattare talar vi om ett samhällsekonomiskt perspektiv där den nationella och regionala resursfördelningen är flexibel, det vill säga resurser kan tillföras och omfördelas över tid. Ett samhällsekonomiskt perspektiv är förenligt med ett efterfrågebaserat värde utifrån befolkningens preferenser.

Vägverket (föregångaren till Trafikverket) har sedan 1970-talet initierat forskningsprojekt med syfte att ta fram evidens för hur befolkningen värderar trafiksäkerhet. Om priset på säkerhet justeras upp betyder det inte att trafiksektorn får mer resurser till infrastruktur och mer vägar och järnvägar. Däremot får trafiksäkerhet ett högre värde i relation till restid, buller, miljö och asfalt. Åtgärder som främjar trafiksäkerheten blir mer attraktiva och ändrar rangordningen av objekt på Trafikverkets prioriteringslista.

Inom sjukvården finns inte samma tradition att söka evidens för människors värderingar av hälsa. Sjukvården är koncentrerad på att mäta evidens i form av storleken på effekter och frekvenser av biverkningar, men inte på värderingen av effekterna eller biverkningarna. Vi bedömer att sjukvården ligger cirka 30 år efter trafiken med att skaffa sig evidens som belyser människors värdering av hälsa.