Sju procent av cancerfallen hade »missats« vid kolonundersökning

Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancersjukdomen i världen [1], och mer än 6 000 patienter får årligen diagnosen i vårt land [2]. Tillväxten av kolorektal cancer sker i de flesta fall långsamt (under flera år) och som regel utan symtom [1]. Flertalet fall av kolorektal cancer utvecklas från dysplastiska adenom, och det är visat att både incidens och mortalitet av kolorektal cancer kan reduceras om adenom identifieras och avlägsnas vid koloskopi [3]. Vid studier av undersökningskvaliteten vid koloskopi har visats att en betydelsefull andel av adenom missas. Det finns ett omvänt samband mellan andelen funna adenom och utvecklingen av kolorektal cancer [4]. Vid studier av tandemkoloskopier (två koloskopier efter varandra vid samma undersökningstillfälle) har man sett att ju mindre ett adenom är desto större är risken att det missas (2 procent vid adenom ≥ 10 mm, 13 procent vid adenom 5–10 mm och 26 procent vid adenom 1–5 mm stora) [5]. 

Screening för kolorektal cancer kan utföras genom testning för ockult (osynligt) blod i avföringen (F-Hb), sigmoideoskopi eller koloskopi [6]. Program för kolorektal cancer-screening finns på flera håll i Europa. I Sverige har Stockholm–Gotland sedan 2008 ett etablerat screeningprogram för kolorektal cancer baserat på fekalt immunkemiskt test för hemoglobin (FIT) och koloskopi vid positivt utfall [7]. I vårt land pågår en multicenterstudie (SCREESCO) med syfte att jämföra FIT med direktkoloskopi och samla erfarenheter inför nationellt införande av screening för kolorektal cancer. Kolonundersökning med DT-kolografi används i varierande utsträckning i landet, och särskilt där endoskopiresurserna är otillräckliga. DT-kolografi har liknande sensitivitet som koloskopi för att upptäcka kolorektal cancer och större adenom (≥ 10 mm), men är sämre på att upptäcka mindre förändringar [8]. Huvudsyftet med denna studie var att undersöka i vilken omfattning kolon hade undersökts med antingen sigmoideoskopi, koloskopi eller DT-kolografi inom 5 år innan diagnosen kolorektal cancer ställts. Dessutom undersökte vi om ockult gastrointestinal blödning (positivt FIT) eller anemi förelåg mer än 3 månader före diagnos.

Metod

Journalsökning i samtliga länets medicin- och kirurgjournaler gjordes för patienter som fått någon av ICD-koderna C18–21 och D37.4–5. Alla patienter som diagnostiserats första gången med kolorektal cancer mellan 1 januari 2016 och 14 september 2017 och var skrivna i Västerbottens län inkluderades. Diagnosdatum för kolorektal cancer var det datum då tumören påvisades med antingen koloskopi eller röntgen. 6 patienter deltog i övervakningsprogram för kolorektal cancer under studietiden (3 patienter deltog i SCREESCO, 2 patienter kontrollundersöktes på grund av tidigare polyper och 1 patient för hereditär cancer), och alla dessa patienter inkluderades i studien. Två patienter hade tidigare diagnostiserats med inflammatorisk tarmsjukdom, men ingen av dessa deltog i ett övervakningsprogram.

Patienternas journaler granskades för eventuella genomförda endoskopiska eller radiologiska undersökningar av kolon från 5 år före diagnosdatum och fram till diagnos. Om en patient hade genomgått mer än en koloskopi valdes den första koloskopin i intervallet som var fullbordad till cekum. Om ingen koloskopi var komplett till cekum så inkluderades den första koloskopin. I koloskopiberättelserna noterades om koloskopin var komplett till cekum, om polyper var identifierade och borttagna samt skopistens bedömning av renhetsgraden i kolon. För gradering av tarmrengöring användes BBPS (Boston bowel preparation scale) i modifierad form med en skala 0–3, där 0 indikerar sämst och 3 bäst renhet [9]. Från patienternas dokumentation noterades värden för Hb, ferritin, C-reaktivt protein (CRP), karcinoembryonalt antigen (CEA) och alla FIT under perioden. För patienter med anemi noterades när denna först upptäcktes. Tidigare kortvariga anemiperioder som bedömdes ha varit relaterade till infektioner bortsåg vi från.

Vi valde att definiera »missad cancer/missat förstadium till cancer« som de fall där patienten hade genomgått en kolonundersökning (inklusive sigmoideoskopi) 5 år till tre månader innan diagnosen kolorektal cancer ställdes. De fall av kolorektal cancer som missades vid kolonundersökning under de 3 månaderna närmast före den diagnostiska undersökningen inkluderades inte med tanke på att den undersökande läkaren i de flesta av dessa fall hade  beställt en kompletterande undersökning. Ett enstaka positivt FIT taget mer än 3 månader före diagnos klassificerades som ett »missat FIT«. Anemi definierades enligt WHO:s rekommendationer (< 119 g/l för kvinnor och < 129 g/l för män).

Dataanalys gjordes (med IBM SPSS version 24); för att jämföra proportioner användes χ²-test och för kontinuerlig data Mann–Whitney-test. P-värde < 0,05 ansågs statistiskt signifikant.  

Resultat

Sammanlagt ingick 307 patienter med kolorektal cancer i analysen; Fakta 1 visar bakgrundsinformation om dessa. 119 patienter (39 procent) hade fått diagnosen inom en vecka efter sin första kontakt med sjukvården. För övriga patienter var mediantiden från remittering till diagnos 19 dagar (25:e–75:e percentilen 12–32 dagar). För endast 8 patienter var tiden från remiss till diagnos längre än 3 månader.

Kolonundersökningar före diagnos

22 patienter (7 procent) hade fått kolon eller delar av kolon undersökt någon gång mellan 5 år och 3 månader (mediantid 33 månader) före tidpunkten då diagnosen kolorektal cancer ställdes (Tabell 1). 14 patienter hade undersökts med koloskopi/sigmoideoskopi, 4 patienter hade genomgått en radiologisk kolonundersökning och 4 patienter både en endoskopisk och en radiologisk undersökning. I Tabell 1 visas möjliga orsaker till varför kolorektal cancer hade missats hos dessa patienter. Av de patienter som hade högersidig kolorektal cancer var 10 procent undersökta någon gång 5 år–3 månader före diagnos, jämfört med 6 procent av patienterna med icke-högersidig kolorektal cancer (P = 0,169). I 16 av de 22 fallen hade man undersökt den del av kolon där tumören sen upptäcktes. Hos 2 av dessa patienter var tarmen inte ren (BPSS 0 eller 1) och hos 2 andra patienter togs en polyp bort i området där tumören sedan dök upp. Det förelåg ingen skillnad mellan de tre sjukhusen avseende förekomst av »missad cancer«. 

FIT och anemi före diagnos

49 patienter (16 procent) hade ett positivt svar på FIT någon gång i tidsspannet 5 år till 3 månader innan diagnos (mediantid 294 dagar) (Figur 1). 172 patienter (56 procent) hade anemi vid diagnos. Denna anemi var känd i mediantid 50 dagar före diagnos, och 2 av 5 (n = 73) hade en känd anemi mer än tre månader före diagnos (Figur 1). Av samtliga män i studien hade 31 procent anemi som var känd mer än 3 månader före diagnos. Hos kvinnorna var andelen med känd anemi 3 månader före diagnos signifikant lägre (16 procent; P = 0,003). Patienterna med känd anemi mer än 3 månader före diagnos var signifikant äldre än patienterna utan anemi (medianålder 79 år vs 72 år; P < 0,001). Vid exklusion av de patienter som hade kolonundersökts 5 år till 3 månader före diagnos (Tabell 1) hade sammantaget 88 patienter (29 procent) antingen anemi eller ett positivt FIT i tidsspannet 5 år till 3 månader före diagnos.  

Diskussion

Huvudsyftet med studien var att se om diagnosen kolorektal cancer fördröjs på grund av missade polyper/tumörer vid kolonundersökningar eller om eventuella objektiva tecken på ockult gastrointestinal blödning och/eller anemi förbises. Den uppskattade incidensen av »missad cancer« vid kolonundersökningar var i vår studie 7 procent. Inkluderas endast patienter där tumörer/polyper förbisetts vid en fullständig koloskopi blir antalet »missade fall« av kolorektal cancer lägre (4 procent). Bland de »missade« tumörerna förelåg en blandning av både tidiga och mer avancerade tumörstadier.

I screeningstudier anges incidensen av intervallcancer (det vill säga fall av kolorektal cancer diagnostiserade mellan undersökningstillfällena) till mellan 3 och 9 procent [10-15]. I dessa studier har ett kortare tidsspann använts (6–36 månader) för att definiera intervallcancer. 9 av de 22 fallen av intervallcancer i vår studie kopplades till att tumören/polypen missats vid sigmoideoskopi eller radiologisk undersökning. Det är känt att polyper/tumörer i högerkolon oftare förbises jämfört med dem som är lokaliserade mer distalt [10, 15, 16]. Vi såg samma tendens i vår studie, men skillnaden var inte signifikant trots att även sigmoideoskopier räknades in. Däremot missades signifikant fler tumörer i högerkolon jämfört med övriga kolon om även undersökningar utförda i intervallet 0–3 månader före diagnos inkluderades. Ca 1 av 4 »missade cancerfall« i vår studie kan förklaras med antingen att man inte kom ända fram till cekum vid koloskopin eller att endast sigmoideoskopi utfördes. Övriga fall berodde sannolikt på att polypen/tumören inte hade hunnit utvecklas, att den inte var synlig eller att den inte hade tagits bort adekvat. Det är känt sedan tidigare att missade polyper är den vanligaste orsaken till intervallcancer men att även icke-adekvat resektion av polyper eller dålig tarmrengöring sannolikt bidrar [15]. I vår studie identifierade vi 2 fall av »missad cancer« på lokalen för polypektomi. I 4 fall angavs undermålig tarmrengöring i koloskopiberättelserna. Dessutom saknades uppgift om grad av tarmrengöring för nästan hälften av koloskopierna. 

Dessa resultat talar för vikten av att undersökning avseende eventuell tarmtumör utförs som komplett koloskopi i väl rengjord tarm.

Studien påvisar också en fördröjning eller ouppmärksamhet avseende tecken på ockult gastrointestinal blödning och anemi hos patienter med kolorektal cancer före diagnos. Till exempel hade var sjätte patient lämnat ett positivt FIT i tidsspannet 5 år till 3 månader före diagnos, och nästan 1 av 4 patienter hade anemi längre än 3 månader före diagnos. Om de fall som definierades som »missad cancer« (Tabell 1) exkluderas kvarstår det faktum att nästan var tredje patient (29 procent) antingen hade ett positivt FIT eller anemi mer än 3 månader före diagnos.

Anemi är vanligt förekommande vid högre åldrar och alla fall av anemi hos patienterna var inte tydligt kopplad till gastrointestinal blödning (järnbristanemi), men data från vår studie indikerar att tröskeln för koloskopi vid bestående anemi oavsett orsak bör vara lägre än vad som var fallet. Anemi vid kolorektal cancer kan uppträda redan 2 år före diagnos [17] och även en sänkning av Hb inom det normala referensintervallet kan vara orsakad av kolorektal cancer [18]. En studie utförd i Jämtlands län visade att 1 av 4 patienter med positivt F-Hb-prov inte följdes upp adekvat och att anemi var vanligt förekommande före diagnos [19]. Lite förvånade fann vi att långvarig känd anemi före diagnos var vanligare hos de manliga patienterna än hos de kvinnliga. Möjligen kan de gränsvärden för Hb som rekommenderas av WHO och som skiljer sig mellan kvinnor och män delvis spela in i den könsskillnad vi fann i vår studie, där patienterna har en hög medelålder jämfört med populationen i stort. 

Denna studie inkluderade samtliga fall av kolorektal cancer i Västerbottens län under nämnd tidsperiod. Att alla tre sjukhus i Västerbotten inkluderats gör att studien speglar vägen till diagnos i både glesbygd och stad. Studien visar också på generellt acceptabla ledtider mellan remittering och diagnos. Vi har däremot inte analyserat hur andra symtompresentationer (till exempel färskt blod i avföringen eller viktnedgång) har påverkat vägen till diagnos.

Vi konkluderar att frekvensen av kolorektal cancer som missas vid kolonundersökningar är relativt låg. Undersökning som bör utföras för att ställa diagnosen är högkvalitativ koloskopi i väl rengjord tarm. Koloskopi är att föredra framför sigmoideoskopi eller DT-kolografi. Uppmärksamheten på objektiva tecken på ockult gastrointestinal blödning behöver ökas. Tiden till diagnos hade kunnat förkortas för flertalet patienter om man reagerat snabbare på anemi och/eller positiva F-Hb-prov.