Minskad risk för stroke utan ökad blödningsrisk med nya riktlinjer

Egenreferat. Introduktion av direktverkande antikoagulantia (NOAK) har bidragit till ökat fokus på förbättrad strokeprofylax vid förmaksflimmer [1]. Nya riktlinjer har betonat vikten av att behandla även de äldsta patienterna, vilka har högst risk för stroke och blödning, med orala antikoagulantia (OAK) samt att minska användningen av acetylsalicylsyra (ASA). Det har tidigare varit osäkert hur en ökad användning av OAK hos dessa patienter skulle fungera i rutinsjukvården. Syftet med den aktuella studien var att undersöka hur den ökade användningen av OAK påverkar risken för stroke och blödning i en totalpopulation av individer med förmaksflimmer.

Stockholms läns landstings vårdanalysdatabas innehåller ålder, kön, diagnoser och uthämtning av läkemedel i både primär och sekundär vård. Alla invånare med icke-valvulärt förmaksflimmer under perioderna 2007–2011 och 2012–2016 inkluderades i studien och följdes upp under 2012 respektive 2017. Risken för ischemisk stroke och allvarlig blödning undersöktes med Poisson-regression samt justerades för strokerisk (CHA₂DS₂-VASc) respektive blödningsrisk (modifierad HAS-BLED-skala).

Vi fann att antalet individer med förmaksflimmer ökade från 41 008 till 49 510 mellan 2011 och 2016 [2]. Andelen OAK-behandlade patienter ökade från 51,6 till 73,8 procent, medan andelen som använde ASA minskade från 31,7 till 10,3 procent. Ökningen av OAK var störst hos patienter över 80 år (från 46,0 till 74,3 procent), hos dem med CHA₂DS₂-VASc 2–9 (från 54,6 till 78,9 procent) samt hos dem med hög blödningsrisk enligt HAS-BLED (från 39,4 till 68,8 procent).

Risken för ischemisk stroke minskade från 2,01/100 personår under 2012 till 1,18/100 personår under 2017 (incidenskvot [IRR] 0,58; 95 procents konfidensintervall [95KI] 0,52–0,65). Riskminskningen var mest uttalad hos dem över 80 år samt hos dem med hög risk för stroke eller blödning. Blödningsrisken var oförändrad 2,59/100 personår, även hos äldre och hos dem med hög risk för stroke och blödning. Den totala mortaliteten minskade (IRR 0,90; 95KI 0,86–0,95). Resultaten var liknande efter justeringar.

Justering för behandling visade att 10 procent av den justerade riskminskningen om 37 procent för ischemisk stroke kunde förklaras av ökad OAK-behandling. Andra förklaringar kan vara en generellt friskare befolkning, bättre blodtrycksbehandling, tidigare upptäckt av förmaksflimmer och förbättrad sjukvård.

Sammantaget ser vi stora förbättringar i behandlingen av förmaksflimmer i Stockholms läns landsting. Det har resulterat i minskad risk för ischemisk stroke, särskilt hos de äldsta och sjukaste patienterna utan ökad blödningsrisk.