Bland patienter som söker med akut bröstsmärta är det av stor vikt att identifiera dem som har akut hjärtinfarkt på basen av kranskärlsocklusion eftersom det är viktigt att snabbt återställa cirkulationen med perkutan koronarintervention (PCI) eller, om det inte är tillgängligt, med trombolys [1, 2]. Patienter med väns­tergrenblock (Figur 1) utgör mellan 1 och 4 procent av patienter med misstänkt akut kranskärlsocklusion [3-5]. EKG-bedömningen avseende akut myokardischemi försvåras emellertid av ST-förändringar orsakade av vänstergrenblocket. 

I den här fallrapporten beskrivs EKG-förändringar vid vänstergrenblock som kan användas för att identifiera patienter i behov av akut reperfusionsbehandling mot akut hjärtinfarkt.

Fallbeskrivning 1

En 78-årig kvinna insjuknade i hemmet med plötsligt uppträdande central bröstsmärta och kom till akutmottagningen på ett sjukhus som inte har tillgång till akut kranskärlsröntgen. Smärtan debuterade tre timmar före ankomsten. Patienten var tidigare kärlfrisk, men hade hypertoni och vänstergrenblock på EKG känt sedan tidigare. EKG vid ankomst till akuten visade breddökade QRS-komplex (> 120 ms), djup och bred S-våg i V1 och bred R-våg i V6, det vill säga förändringar som vid vänstergrenblock (Figur 2). I samtliga avledningar utom V5 och V6 sågs som förväntat diskordanta ST-förändringar, det vill säga ST-sträckorna hade motsatt polaritet jämfört med QRS. I V5 och V6 var emellertid både QRS-komplexen och T-vågorna positiva och i V5 sågs > 1 mm ST-höjning, vilket var nytillkommet jämfört med föregående EKG. När provsvaren visade förhöjt troponin skickades patienten till ett närliggande sjukhus för akut kranskärlsröntgen som visade en mycket tät stenos i vänster nedåtstigande kransartär (LAD), vilken stentades. Efter PCI sågs diskreta T-vågsförändringar i V2–V6. 

Fallbeskrivning 2

En 70-årig man hade sedan några månader tillbaka besvärats av tryck i bröstet under ansträngning. Han hade sedan tidigare njursvikt och hypertoni samt vänstergrenblock på EKG. På remiss från sin allmänläkare genomgick patienten myokardskintigrafi, som påvisade måttlig belastningsutlöst ischemi inferolateralt i vänster kammare. Han remitterades till kardiolog som skrev remiss för elektiv kranskärlsröntgen. Dagen efter besöket hos kardiologen fick patienten hjärtstillestånd i hemmet. Ambulans var snabbt på plats och patienten kunde defibrilleras till sinusrytm. EKG visade vänstergrenblock med uppåtsträvande ST-sänkningar i V1–V4 samt ST-höjningar i ­­­
–aVR, II, aVF och III (Figur 3). Patienten skickades för akut kranskärlsröntgen, som visade en ocklusion i cirkumflexa kransartären, vilken stentades. 

Diskussion

Vänstergrenblock och akut hjärtinfarkt innebär särskilda diagnostiska svårigheter på grund av de typiska ST–T-förändringar som åtföljer retledningshind­ret. Nytillkommet vänstergrenblock hos patienter med bröstsmärta har under lång tid behandlats som en ekvivalent till ST-höjningsinfarkt [6, 7]. Detta förfaringssätt härstammar från tidiga kliniska prövningar för utvärdering av trombolys, som inte bara inkluderade patienter med ST-höjning och ST-sänkning utan även patienter med skänkelblock. Patienter med skänkelblock och misstänkt hjärtinfarkt som behandlades med trombolys uppvisade lägre dödlighet än placebobehandlade patienter, men drabbades i hög­re grad av blödning och stroke [8]. I dessa studier särskildes inte olika typer av grenblock. Få patienter med bröstsmärta och förmodat nytillkommet vänstergrenblock har emellertid akut kranskärlsocklusion [3, 9, 10]. Vänster skänkels främre fascikel försörjs via den första septala grenen utgående från proximala LAD, som också försörjer höger skänkel. Den bakre fascikeln i vänster skänkel försörjs i stället oftast av höger kranskärl eller av både höger och vänster kranskärl [11]. Av denna anledning är nytillkommet vänstergrenblock sällan orsakat av akut kranskärlsocklusion, till skillnad från högergrenblock med främre fascikelblock, som ofta ses vid akut ocklusion av proximala LAD [12] . 

Även om vänstergrenblock i sig inte utgör ett EKG-fynd som talar för akut kranskärlsocklusion är det associerat med ett flertal riskfaktorer för att utveckla akut hjärtinfarkt, såsom hypertoni, kronisk ischemisk hjärtsjukdom och klaffsjukdom [13], och det är av stor vikt att identifiera de patienter som är i behov av akut revaskularisering. Europeiska kardiologföreningen har i sin senaste version av riktlinjer för ST-höjningsinfarkt frångått sin tidigare beskrivning att nytillkommet vänstergrenblock kan vara ett tecken på akut hjärtinfarkt. Man lägger nu starkare tonvikt vid symtombeskrivning och rekommenderar en liberal användning av diagnostisk kranskärlsröntgen hos patienter med ihållande bröstsmärta och svårtolkade EKG [2, 6]. 

Vid vänstergrenblock rekommenderar man användning av de så kallade Sgarbossakriterierna, som med hög specificitet kan identifiera patienter med akut kranskärlsocklusion (Fakta 1) [4, 14]. Kriterierna bygger delvis på att ST-sträckan, som vid väns­tergrenblock typiskt har motsatt polaritet jämfört med QRS-komplexet, vid hjärtinfarkt uppvisar samma polaritet som QRS-komplexet. ST-sträckan och QRS-komplexet sägs då vara konkordanta. I avledningar med övervägande positiva QRS-komplex ses vid vänstergrenblock negativa ST-sträckor. Vid en akut ocklusion av en av kransartärerna kan i stället ST-sträckan ha positiva amplituder i dessa avledningar, såsom på EKG i fallbeskrivning 1 (Figur 2). I anteroseptala avledningar är QRS-komplexen övervägande negativa och ST-sträckorna positiva vid vänstergrenblock. Vid akut kranskärlsocklusion kan ST-sänkningar i stället ses i dessa avledningar (fallbeskrivning 2, Figur 3). Dödligheten för patienter med vänstergrenblock med hjärtinfarkt som uppfyller Sgarbossakriterier är samma som eller högre än för patienter med ST-höjningsinfarkt [3-5], och högre än för patienter med hjärtinfarkt och vänstergrenblock utan konkordanta ST-förändringar [4, 10]. Utöver konkordanta ST-förändringar är även en uttalat diskordant ST-förändring (> 5 mm) diagnostisk för hjärtinfarkt enligt Sgarbossa-kriterierna, vilket exempelvis kan inträffa vid LAD-ocklusion och ST-höjningar i anteriora avledningar, som har dominerande negativa QRS-komplex vid vänstergrenblock. Detta kriterium har lägre sensitivitet och specificitet än konkordanta ST-förändringar [12, 14]. 

I en metaanalys av 11 studier (2 100 patienter) som har utvärderat Sgarbossakriterierna har dessa uppvisat låg sensitivitet (20 procent), men hög specificitet (98 procent) [15], och kan därför inte användas för att utesluta akut hjärtinfarkt. Den höga specificiteten och låga sensitiviteten kan förklaras av de typiska ST-förändringarna vid akut kranskärlsocklusion. Vid LAD-ocklusion, där ST-höjningar typiskt ses i V1-V6, aVL och/eller I, är V5, V6, aVL och I de enda avledningar med dominerande positiva QRS-komplex, som har möjlighet att uppvisa konkordanta ST-höjningar (fall 1), det vill säga avledningar där ST-höjning oftast talar för proximal LAD-ocklusion [16]. Konkordanta ST-höjningar i inferiora avledningar, som vid ocklusion av höger kranskärl, kan endast inträffa i de fall QRS-komplexen är dominerande positiva i dessa avledningar. Vid ocklusion av cirkumflexa kransartären kan ST-sänkning i anteroseptala avledningar uppträda [17], vilket kan ses som konkordanta ST-sänkningar vid vänstergrenblock (fall 2). 

Sammanfattningsvis kan konkordanta ST-förändringar anses uppträda endast vid fall av utbredd ischemi vid LAD-ocklusion, i enstaka fall vid ocklusion av höger kransartär eller vid typiska ischemitecken vid ocklusion av cirkumflexa kransartären.

En modifiering av kriterierna har föreslagits av Smith och medarbetare, som visade klart förbättrad sensitivitet (91 procent) med bevarad hög specificitet då det tredje Sgarbossakriteriet (uttalad diskordant ST-höjning) justerades [18]. I stället för att påvisa en uttalad diskordant ST-höjning med ett fast amplitudkriterium (> 5 mm) föreslogs att man tar hänsyn till S-vågens amplitud när man bedömer ST-höjningen, så kallad ST/S-kvot (signifikant ST-höjning ≥ 25 procent av S-vågen, Fakta 1) [18]. Exempelvis sågs i fall 1 signifikant ST-höjning i V4 enligt Smiths kriterium. I fall 2 sågs nytillkomna diskordanta ST-höjningar i inferiora avledningar (II, aVF och III) understigande 5 mm. Om ST-höjningarna i stället relateras till S-vågsamplituderna är de diskordanta ST-förändringarna signifikanta (ST-höjningarna ≥ 25 procent av S-vågsamplituderna). Smiths kriterier har validerats i två studier med angiografimaterial [19, 20]. Meyers och medarbetare fann hög sensitivitet och specificitet (80/99 procent) för detektion av akut kranskärlsocklusion eller »ST-höjningsinfarkt-ekvivalent« definierad som akut men icke-oc­klusiv kranskärlsförträngning och markant förhöjda troponinnivåer [19]. Med liknande studieupplägg fann di Marco och medarbetare lägre sensitivitet och specificitet (67/90 procent) och konstaterade att Smiths kriterier är användbara, men att vänstergrenblock fortsatt är »en utmaning« för att diagnostisera akut kranskärlsocklusion [20].

Huruvida vänstergrenblock är gammalt eller nytillkommet är inte relevant för att avgöra indikation för akut kranskärlsröntgen [3, 10, 21]. Kontos och medarbetare studerade 401 patienter med bröstsmärta och vänstergrenblock och fann ingen skillnad mellan infarktförekomst eller mortalitet hos patienter med känt eller nytillkommet vänstergrenblock [10]. Av patienter med konkordanta ST-förändringar hade 86 procent hjärtinfarkt, jämfört med 28 procent av patienterna utan konkordanta ST-förändringar. 

I en kommentar till de senaste amerikanska riktlinjerna för ST-höjningsinfarkt (2013) [22] föreslog Cai, Sgarbossa och medarbetare att patienter med misstänkt akut hjärtinfarkt och vänstergrenblock med konkordanta ST-förändringar eller uttalat diskordanta ST-höjningar justerade för S-vågsamplituder enligt Smith (ST/S-kvot, se Fakta 1 [18]) bör genomgå akut kranskärlsröntgen [23]. Vid frånvaro av sådana EKG-tecken rekommenderades i stället seriell troponinanalys och ekokardiografi för att påvisa väggrörelsestörning före beslut om kranskärlsröntgen. Man ansåg också att patienter med misstänkt akut hjärtinfarkt och vänstergrenblock som är hemodynamiskt instabila eller har akut hjärtsvikt bör genomgå akut kranskärlsröntgen. Misstanke om ST-höjningsinfarkt bör, enligt de europeiska riktlinjerna, baseras på symtom (ihållande bröst­smärta) och EKG-förändringar [2, 7]. Vid vänstergrenblock rekommenderas bedömning av konkordanta ST-förändringar [2]. På grund av låg sensitivitet riskerar dock patienter med vänstergrenblock och akut kranskärlsocklusion utan konkordanta ST-förändringar en försenad diagnos. Enligt riktlinjerna bör därför patienter med vänstergrenblock utan konkordanta ST-förändringar men kvarstående klinisk misstanke om pågående ischemi likväl handläggas som ST-höjningsinfarkt, oavsett om vänstergrenblocket är nytillkommet eller ej [2]. 

Sammanfattning

Akut hjärtinfarkt och vänstergrenblock innebär dia­gnostiska svårigheter. Att likställa nytillkommet väns­tergrenblock med akut ST-höjningsinfarkt medför onödiga kranskärlsröntgen, men åtgärd av en akut kranskärlsocklusion bör å andra sidan inte fördröjas. Förekomsten av konkordanta ST-förändringar är ett specifikt, men inte sensitivt, fynd för akut hjärtinfarkt vid vänstergrenblock. Vid frånvaro av konkordanta ST-förändringar, men ihållande bröstsmärta, kan akut kranskärlsröntgen likväl vara indicerad.

Fallrapporten visar att akut kranskärlsocklusion hos patienter med vänstergrenblock ibland kan dia­gnostiseras tidigt med hjälp av EKG och därmed möjliggöra korrekt, tidig handläggning av dessa patienter.

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.