Utredning av diarré

Diarré definieras som ändring i avföringen ­avseende frekvens, konsistens och mängd: tre eller fler dagliga avföringar med lös eller vattnig konsistens som överstiger 200 g/dygn eller 200 ml/dygn [1]. Diarré indelas i akut och kronisk beroende på om varaktigheten är mindre än 2 veckor eller överstiger 4 veckor [2]. ­Diarré kan förekomma som intermittent återkommande i skovform, t ex vid inflammatorisk tarmsjukdom. ­Diarré är ett symtom, inte en sjukdom i sig, med flera olika orsaker och patofysiologiska mekanismer [3]. 

Patofysiologi

Vid diarré föreligger en obalans mellan absorption och sekretion av vatten i tarmlumen. Vattnet transporteras passivt genom osmos och regleras av elektrolyter. Normalt är absorptionen kvantitativt större än sekretionen, vilket gör att antingen mindre absorption eller ökad sekretion leder till ytterligare mängd vatten inom tarmlumen. Fyra patofysiologiska mekanismer leder till fyra olika typer av diarré: osmotisk, sekretorisk, exsudativ och motilitetsrelaterad. 

Klinisk presentation

Det är vanligt att patientens uppfattning om diarré kan skilja sig från vårdgivarens, varför en noggrann anamnes utgör en hörnsten i utredningen. Exempelvis kan analinkontinens uppfattas som diarré av patienten, men någon rubbad tarmfunktion föreligger inte. 

Vid akut påkommen diarré bör i första hand gastroenterit misstänkas. Noggrann anamnes kan dock indikera andra orsaker, t ex akut uppkommen blodtillblandad diarré vid ischemisk kolit [4]. Särskilt alarmerande symtom vid diarré kan vara nattlig ­diarré, progressiv buksmärta, viktnedgång och blodtillblandad avföring. 

Det bör påpekas att nydebuterad diarré/ändrade avföringsvanor, framför allt med blodtillblandning (inte obligat), kan vara orsakad av malignitet. Nydebuterad diarré med inkontinens kan tyda på lågt sittande rektalcancer.

Utredning av diarré

Den inledande utredningen av patienter med diarré innefattar noggrann anamnes och fysikalisk undersökning. Som ett stöd i utredningen kan nio principiella bedömningssteg göras. 

Steg 1. Det första steget är att avgöra om patienten verkligen har diarré eller inte. Anal inkontinens rapporteras ofta av patienter som diarré fastän övriga delar av mag–tarmkanalen har intakt funktion [5]. Vid anal inkontinens föreligger sfinktermuskelinsufficiens, som i sin tur kan vara betingad av minskad/förlust av tonus i samband med förlossning eller generellt efter kirurgiska ingrepp som »dilatation forcée« eller fistelklyvning. Dessutom kan stagnation av tarm­innehållet i kolon ge upphov till fekalombildning, vilket medför s k obstipations- eller förstoppningsdiarré (vanlig hos äldre, dementa och sängbundna patienter). 

En per rektum-undersökning är viktig både för att bedöma sfinktertonus och för att identifiera eventuella fekalom i rektum. 

Steg 2. Det andra steget är att identifiera om diarrén är läkemedelsrelaterad. Med tanke på att många läkemedel kan framkalla eller förvärra diarré är det viktigt att fastställa det tidsmässiga sambandet mellan insättning och dosering av läkemedel och uppkomst av ­diarré. Anamnesen bör också innefatta naturläkemedel, vitaminer och mängden konsumtion av ­koffein, läskedrycker och tuggummi. 

Konstlad diarré är ett tillstånd där en person medvetet framkallar diarré, oftast genom smyglaxerande missbruk, t ex överkonsumtion av levotyroxin eller laxeringsmedel hos anorektiker [6].

Steg 3. Vid akut infektiös diarré finns tillstånd som kräver särskilda överväganden; vid t ex en epidemisk akut diarrésjukdom som kolera är det angeläget att skyndsamt identifiera organismen och påbörja folkhälsoåtgärder för att begränsa utbrottet. 

Steg 4. Det fjärde steget är att bedöma diarréns duration. Diarré med varaktighet mindre än 2 veckor är akut, och diarré som varar 4 veckor eller mer är kronisk.

Steg 5. Mer än 90 procent av fallen av akut diarré har infektiös genes, och sjukdomsbilden kännetecknas ofta av feber, kräkningar och buksmärtor. Beroende på agens som orsakar diarrén kan kräkning dominera över ­diarré, och diarrén kan vara blodig eller icke-­blodig [7]. Det är viktigt att särskilja infektiös ­diarré från icke-infektiös diarré. 

Steg 6. Det sjätte steget är att fastställa om diarré eller kräkning är det övervägande symtomet. Matförgiftning och viral gastroenterit är två tillstånd där kräkning dominerar över diarré. 

Bakteriellt inducerad matförgiftning medför ofta illamående och grav kräkning 2–7 timmar efter intag av kontaminerad mat (Salmonella, Shigella, Campylobacter, EHEC [enterohemorragisk Escherichia coli], stafylokocker, Bacillus cereus, Listeria, Vibrio, hepatit A-virus). Diarrén kommer då vanligtvis senare, och den är sällan svår. De flesta patienter är feberfria tills diarrén och kräkningen blir mer intensiv, då dehydrering uppkommer. Symtomen avtar vanligen inom 2–3 dygn [8].

Viral gastroenterit framkallas oftast av calicivirus och kännetecknas av akut debut av illamående, bukkramper och successivt ökande kräkning och/eller diarré. Subfebrilitet, huvudvärk, myalgier och även symtom från övre luftvägar kan förekomma. Symtomen avtar vanligen spontant inom 1–2 dygn, men kan i vissa fall kvarstå 1 vecka eller längre [9].

Steg 7. Om diarrén bedöms ha infektiös genes är förekomst av blod i avföringen avgörande för utredningen. 

Vid icke-blodig diarré måste man beakta om patienten är institutionsboende eller arbetar som dagvårdare, matvaruhandlare eller vårdpersonal. Detsamma gäller patienter med allvarlig samsjuklighetet, t ex hjärtsvikt, njursvikt eller svår lungsjukdom. Vid feber, uttorkning eller samsjuklighet och/eller hos patient som tillhör ovan nämnda kategorier krävs vidare utredning med avföringsodling för Salmonella, Shigella, Campylobacter, EHEC och Yersinia [10]. Särskilda riskpatienter är patienter med inflammatorisk tarmsjukdom med eller utan ileostomi, eftersom de löper hög risk för skov i samband med gastroenterit och stor vätskeförlust från ileostomi. Dessa patienter behöver i regel inneliggande vård. 

Vid blodig diarré krävs utredning med avförings­odling för Salmonella, Shigella, Campylobacter, EHEC och Yersinia oavsett patientens boende, yrke eller allmäntillstånd. Om det finns anamnesuppgifter om antibiotikabehandling under de senaste veckorna bör man komplettera med analys av Clostridium difficile-toxin [10]. Även fall av spontan Clostridium difficile-kolit utan föregående antibiotikabehandling förekommer.Provtagning för Clostridium difficile-­toxin bör därför övervägas i vissa fall, t ex hos yngre patienter med immunsupprimerande behandling, även om merparten av patienterna är äldre och multisjuka. På vissa sjukhus i Sverige tas prov för Clostridium difficile-toxin rutinmässigt hos alla patienter med diarré.

Om utredningen inte tyder på någon viral eller bakteriell genes till infektiös diarré rekommenderas parasitologisk diagnostik avseende cystor/maskägg. 

Steg 8. Om den akuta diarrén bedöms som troligen icke-infektiös, är utredningen densamma som vid kronisk diarré. Kategorisering av kronisk diarré baseras på avföringskännetecken och avföringsprov. Kronisk diarré indelas i fetthaltig, inflammatorisk eller vattnig (osmotisk eller sekretorisk) diarré samt motilitetsstörning. 

Fetthaltig diarré kännetecknas av fet eller skrymmande avföring, särskilt illaluktande, som är svår att spola ned, och det indikerar malabsorption och maldigestion. Malabsorption orsakas av sjukdomar i slemhinnan (t ex celiaki), medan maldigestion orsakas av exokrin pankreasinsufficiens (t ex kronisk pankreatit), insufficient gallsyrakoncentrering efter kolecyst­ektomi eller bakteriell överväxt i tunntarmen.

Inflammatorisk diarré kännetecknas av högfre­kvent liten diarré (t ex proktit) eller blodtillblandad diarré av stor volym med tenesmer (smärtsam/krampaktig känsla vid försök till tarmtömning), feber och ibland svår buksmärta. Laboratorieprov som förstärker misstanken är förhöjt CRP- eller SR-värde, lågt P-albuminvärde och påvisad leukocyt-/trombocyt­stegring eller leukocytproteiner (F-kalprotektin) i avföringen. Även diskret stegring av CRP kan förekomma. Tillstånd som kan ge inflammatorisk ­diarré är t ex inflammatorisk tarmsjukdom, divertikulit, ischemisk kolit och infektioner orsakade av Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, cytomegalovirus, herpes simplex-virus och Entamoeba histolytica. Strålkolit och tumör är mindre vanliga orsaker. 

Vattnig diarré kan vidare indelas i osmotisk och ­sekretorisk diarré. Osmotisk diarré framkallas av intag av dåligt absorberade katjoner (magnesium) eller anjoner (fosfat eller sulfat), som ofta finns i laxe­ringsmedel och antacida, eller efter intag av dåligt absorberade sockerarter eller sockeralkoholer (mannitol, sorbitol, xylitol). Laktosintolerans är den vanligaste formen av kolhydratmalabsorption. Sekretorisk ­diarré framkallas av störning av elektrolyt­transporten. Den vanligaste orsaken till akut sekretorisk diarré är infektion, men inte vid kronisk sekretorisk diarré. Osmotisk ­diarré upphör vid fasta, däremot upphör sek­retorisk diarré inte signifikant vid fasta. 

Olika orsaker kan bidra till motilitetsstörning i tarmen, t ex IBS, hypertyreos, diabetesneuropati, post­vagotomi, postsympatektomi och binjurebarksinsufficiens.

Steg 9. Alla typer av diarré kan framkalla dehydrering på grund av förlust av såväl vatten som elektrolyter. Dock är inte alltid graden av de­hydrering korrelerad till diarréns svårighetsgrad, t ex hos patienter med nedsatta kompensatoriska mekanismer mot vätskebrist såsom nedsatt njurfunktion, nedsatt kropps­vätskereserv av and­ra orsaker, t ex minskat ­vätskeintag [11]. Vätskestatus kan bedömas utifrån både subjektiva och objektiva tecken. 

Slutsatser

Diarré är ett vanligt symtom som är viktigt att utreda och i förekommande fall aktivt behandla. Basutredningen brukar ske i primärvården, men akut isättande svår diarré måste utredas skyndsamt och kan kräva inneliggande vård. Det är viktigt att känna till olika diarrétyper och deras patologiska mekanismer. Det är värdefullt att ha i åtanke att kronisk diarré kan vara ett framträdande symtom vid malignitet.