För snart två år sedan avled en gravid kvinna på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Händelsen anmäldes enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
När IVO nu gjort uppföljande verksamhetstillsyn konstaterar myndigheten att vårdgivaren har vidtagit eller planerar att vidta nödvändiga åtgärder som framgår av handlingsplanen i den interna utredningen av händelsen samt att sjukhuset har följt upp och utvärderat effekten av dessa åtgärder.
Däremot anser IVO att det finns brister i sjukhusets arbete med att informera om resultatet av utredningen och de lärdomar som dragits av händelsen.
Vid IVO:s inspektion framkom bland annat att resultatet av utredningen inte återförts till verksamheterna. Det framgick också att resultatet av utredningar inte alltid tas upp på arbetsplatsträffar även om det ska göras det.
Dessutom finns, enligt IVO, en rädsla för att diskutera oönskade händelser i läkargruppen, eftersom man inte vill »hänga ut« kollegor.
IVO gör bedömningen att vårdgivaren inte i alla delar uppfyllt kraven i Socialstyrelsens föreskrifter om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete och att arbetet med att sprida information om resultat av utredningar av händelser som har eller hade kunnat medföra vårdskada behöver utvecklas.
