Kognitiv psykoterapi och antidepressiva

Risken för återinsjuknande är stor vid depression, och det har därför blivit allt vanligare att den farmakologiska behandlingen får fortsätta i minst 6 månader efter det att symtomfrihet uppnåtts för att minska risken för återfall [1]. En tvåstegsmodell som inkluderar sekventiell behandling med kognitiv psykoterapi och antidepressiva bygger på antagandet att man med psykoterapi kan nå och förbättra symtom som man inte kan påverka med psykofarmaka [2]. 

En nederländsk forskargrupp har i en randomiserad kontrollerad studie visat att tillägg av kognitiv psykoterapi med specifikt fokus på dysfunktionella attityder, positiva erfarenheter och förebyggande strategier under pågående antidepressiv behandling signifikant minskar risken för återinsjuknande [3]. 

Till studien randomiserades patienter utan påtaglig psykiatrisk samsjuklighet som tidigare genomgått minst två behandlingskrävande depressiva episoder under den senaste 5-årsperioden och som antingen var symtomfria eller hade tillfrisknat efter behandling med antidepressiva i minst 6 månader. De randomiserades till tre behandlingsformer: 1) fortsatt antidepressiv behandling (81 procent SSRI; n = 100), 2) tillägg av kognitiv ­psykoterapi under pågående antidepressiv behandling (n = 104) och 3) tillägg av kognitiv psykoterapi under gradvis nedtrappning av antidepressiva (n­ = 85). Den primära utfallsvariabeln var antal patienter inom respektive grupp som återinsjuknade under en 24-månadersperiod.

Det var ett bortfall på 10–25 procent av patienterna mellan start och 3-månaderskontroll oavsett behandlingstyp; där­efter full­­följde merparten av patienterna hela observationstiden på 24 månader. 

Hos patienter som hade haft två till fyra depressiva episoder under de senaste 5 åren fann forskarna att frekvensen återfall under de första 5 månaderna var signifikant högre i den grupp som fick psykoterapi under nedtrappning av antidepressiva än i de två grupper som fick antidepressiv behandling. 

Det är möjligt att den högre frekvensen av symtom reflekterar förekomsten av såväl återfallssymtom som utsättningssymtom, vilket även föreslagits i en kommentar till den aktuella artikeln [4]. Abrupt avslutande av antidepressiv behandling, i synnerhet SSRI-behandling, kan ge upphov till utsättningssyndrom, något man försöker undvika genom stegvis nedtrappning under lång tid [5]. 

Under hela observationstiden var frekvensen återfall i gruppen som fått psykoterapi i tillägg till den antidepressiva behandlingen signifikant lägre än i de övriga två behandlingsgrupperna. 

Vid 24 månaders uppföljning fann man att den kumulativa återfallsrisken var 41 procent lägre i gruppen som fått kognitiv beteendeterapi under pågående antidepressiv behandling än i gruppen som fått enbart antidepressiv behandling (hazardkvot [HR] 0,59; 95 procents konfidensintervall [95KI] 0,38–0,94; P = 0,026). Resultaten bekräftar vad som tidigare redovisats i en metaanalys [2]. 

I den aktuella studien var risken för återfall högst med 63 procent för gruppen som fått kognitiv beteendeterapi under nedtrappning av antidepressiva, 60 procent för gruppen som enbart behandlats med antidepressiva och 41 procent för gruppen som fått kognitiv beteendeterapi under pågående antidepressiv behandling.

Forskarna fann ingen statistiskt ­signifikant skillnad i risken för återfall mellan bibehållen antidepressiv behandling och psyko­terapi under nedtrappning av antidepressiva (HR 0,86; 95KI 0,56–1,32; P = 0,502). 

I den tidigare nämnda metaanalysen skriver författarna att det var mindre sannolikt att patienter som fick psykoterapi under nedtrappning av antidepressiva fick återfall jämfört med patienter som fick vanlig rutinbehandling [2]. 

För högriskpatienter med ­återkommande depressionsepisoder som är villiga att fortsätta med antidepressiv medicinering kan kognitiv beteendeterapi vara en värdefull tilläggsbehandling, som inte bara minskar risken för återfall utan även förser patienten med färdigheter som hen kan använda sig av för att bättre kunna hantera sin situation. För patienter som vill avsluta den farmakologiska behandlingen kan kognitiv psykoterapi underlätta nedtrapp­ningen.