Den då cirka två år gamla patienten fick hösten 2016 ont i magen, kräkningar och hög feber. I december kom patienten akut till sjukhus; en ultraljudsundersökning gjordes, som inte visade avvikande fynd, och patienten skickades hem med ett CRP på 110 mg/l och remiss till en barn- och ungdomsmedicinsk mottagning för uppföljning. 

I januari 2017 undersöktes patienten vid barnmottagningen. Diagnosen bukmigrän misstänktes. Enligt IVO-anmälan frågade anmälaren läkaren om det kunde vara blindtarmsinflammation och fick till svar att ultraljudet från akuten såg bra ut och att det är ovanligt med blindtarmsinflammation hos så små barn. 

Under våren blev patienten sjuk vid flera tillfällen och anmälaren hade upprepade kontakter med barnmottagningen, som gav rådet att fortsätta med smärtlindrande behandling. I mars noterades ett CRP på 219 mg/l och läkaren misstänkte, enligt anmälaren, inflammatorisk feber.

I maj kom patienten, som inte blivit bättre, till akuten och blev inskriven på vårdavdelning. Ett nytt ultraljud kunde inte påvisa blindtarmsinflammation, och kortison ordinerades vid misstanke om periodisk feber. Patienten skrevs ut efter två dagar, med CRP 142 mg/l, men återkom ytterligare två dagar senare på grund av försämring. Nytt ultraljud gjordes och patienten fick gå hem med fortsatt kortisonbehandling. Dagen därpå kontaktades dock anmälaren av sjukhuset eftersom röntgenläkaren rekommenderat en kompletterande DT av buken. Undersökningen visade en blindtarmsabcess som dränerades tre dagar senare.

IVO konstaterar att samtliga ultraljudsundersökningar som utförts var inkonklusiva eftersom blindtarmen inte kunde visualiseras. Trots detta gjordes inte någon kompletterande bukundersökning förrän efter det tredje ultraljudet. Vid den första ultraljudsundersökningen i december hade läkaren dokumenterat att buken var väsentligen utan anmärkning. Undersökningssvaret angavs därmed inte korrekt, påpekar IVO.

Därtill gör IVO bedömningen att kortison ordinerades på vaga grunder. Sammanfattat visar ärendet, enligt IVO, hur patientsäkerhetsrisker uppstår när varje ny läkare som patienten träffar bygger sin utredning på tidigare uppgifter. »Även om blindtarmsinflammation är ovanligt hos så små barn, har den aktuella patienten sökt många gånger och vid varje tillfälle visar patienten en symtombild som kan vara förenlig med blindtarmsinflammation«, skriver IVO i sitt utlåtande.