Fetmakirurgi bör kunna erbjudas före 18 vid allvarlig fetma

I Sverige erbjuds fetmakirurgi i princip inte före 18 års ålder utanför forskningsstudier. Studier visar nu att opererade ungdomar uppnår viktnedgång och metabola förbättringar i paritet med vuxna patienter [1-3]. Ungdomarnas glukos-, insulin- och levervärden förbättras, och menstruationer och sömnmönster normaliseras. Resultaten har utgjort underlag för nya riktlinjer i USA, som slår fast att ungdomar inte bör nekas tillgång till fetmakirurgi [4].

I den svenska studien AMOS (Adolescent morbid obesity surgery) opererades 81 ungdomar som jämfördes med två kontrollgrupper: fetmaopererade vuxna och icke-opererade matchade ungdomar med svår fetma. Ungdomarna var i medeltal 16,5 år vid operationen med en medelvikt på 132,8 kg (BMI 45,5). Efter 5 år hade de i genomsnitt tappat 27 procent (36,8 kg) av utgångsvikten.

För flertalet ungdomar ledde operationen till förbättrad fysisk, psykisk och social hälsa. Ingreppet beskrevs av många ungdomar som livsavgörande. Samtidigt hade var femte påtagliga depressiva symtom [5], en fjärdedel hade genomgått ytterligare kirurgi och näringsbrist var vanligt [1]. AMOS2 är en pågående randomiserad kontrollerad studie där 50 ungdomar (13–16 år) randomiserats till kirurgi eller intensiv livsstilsbehandling.

Svår fetma i tonåren är en svårbehandlad sjukdom med stora medicinska och sociala konsekvenser [6]. Livsstilsförändringar är grunden i all fetmabehandling, men ger otillräckliga resultat [7]. Ungdomars autonomi och förmåga att tänka långsiktigt är ofta begränsad, och de med fetma har oftare psykisk ohälsa och neuropsykiatriska diagnoser än normalviktiga. Arbetet med att utreda och presentera möjligheten till fetmakirurgi för en tonåring kräver därför ett multiprofessionellt team med erfarenhet av fetmakirurgi.

Den ökade förekomsten av svår fetma bland tonåringar, kunskapen om riskerna med fetma och de goda erfarenheterna av kirurgisk behandling aktualiserar frågan om fetmakirurgi även före 18 års ålder i klinisk rutin.

Faktorer som talar för kirurgi i ungdomsåren är:

• Förekomst av komplikationer som diabetes typ 2, sömnapnésyndrom, leverförfettning, rörelsehinder eller andra tillstånd som gör fetman till en ytterligare belastning. Vuxna patienter med diabetes erbjuds i dag fetmakirurgi vid lägre BMI, och detsamma bör gälla för unga.
• Ett högt BMI. Vi bör undvika en skarp BMI-gräns då det kan få unga patienter att tro att de behöver öka i vikt för att kunna opereras. Fetmakirurgi bör kunna aktualiseras från BMI 35–40, med högre BMI som starkare indikation.
• En vilja hos patienten att förbereda sig, opereras och delta i uppföljning. Operationen bör ställas på en bas av goda vanor kring kost och motion. Patienten ska förstå risken med ökad känslighet för alkohol och utveckling av beroende samt behovet av livslång substitution med vitaminer och mineraler.
• En social struktur kring patienten som är etablerad inför operationen med skolgång eller annan sysselsättning. Samverkan med socialtjänst och skola kan säkra strukturen kring en ung »hemmasittare« inför operation.

Kontraindikationer för operation är desamma som hos vuxna, men det behövs en bredare psykologisk bedömning för att värdera ungdomarnas autonomi och psykiska hälsa. Ungdomarna ska ha passerat pubertetens snabbaste tillväxtfas. 

Vi önskar en samsyn kring att utvalda ungdomar ska kunna erbjudas fetmakirurgi före 18 års ålder. Det rör sig om 30–50 ungdomar per år, att jämföra med de 5 500 vuxna som årligen genomgår fetmakirurgi i Sverige.

Utredning bör ske på enheter med särskild kompetens och erfarenhet. Operationerna bör utföras av erfarna operatörer på ett fåtal kirurgkliniker. Uppföljningen måste ske på ett sätt som är anpassat efter tonåringars behov av kontinuitet och stor tillgänglighet.