Läkaren har en nyckelroll i vårdarbetet med levnadsvanor

Ohälsosamma levnadsvanor är vanliga i befolkningen. Hälften av alla kvinnor och två tredje­delar av männen har minst en ohälsosam levnadsvana. Tobaks­bruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet utgör viktiga riskfaktorer för många av våra stora folksjukdomar som hjärt–kärlsjukdom, cancer och typ 2-diabetes. Tillsammans bidrar dessa levnadsvanor till cirka en femtedel av den samlade sjukdomsbördan i Sverige. 

I juni 2018 presenterade Social­styrelsen »Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor« [1]. Riktlinjerna omfattar åtgärder för att stödja personer att förändra levnadsvanor i syfte att förbättra hälsa samt förebygga och behandla sjukdom.

Flera nyheter i de nya riktlinjerna

Jämfört med den första versionen från 2011 finns flera nyheter. De nya riktlinjerna betonar tydligare vikten av att stödja personer med särskild risk. Till denna grupp hör personer som redan är drabbade av sjukdom eller har riskfaktorer som ökar risken för sjukdom och personer med social sårbarhet. Människor som har det sämre ekonomiskt och/eller socialt löper större risk för att ha ohälsosamma levnadsvanor. Det är angeläget att denna grupp prioriteras, inte minst för att uppnå en mer jämlik hälsa.

De nya riktlinjerna lyfter fram betydligt fler hälsofrämjande åtgärder avseende barn och ungdomar. I riktlinjerna från 2011 gavs hög prioritet till s k kvalificerade rådgivande samtal med rökande ungdomar under 18 år. Den höga prioriteringen bibehålls i de nya riktlinjerna, men omfattar nu allt tobaksbruk, dvs även snusning. Den högprioriterade åtgärden »webbaserad intervention« har tillkommit för samma målgrupp. 

För ungdomar med otillräcklig fysisk aktivitet rekommenderas nu »rådgivande samtal« som åtgärd. Med något lägre prioritet finns även rekommendationer om samtal med ungdomar som brukar alkohol. Familjestödsprogram är också en ny metod som kan användas för att stödja barn med ohälsosamma matvanor och bristande fysisk aktivitet i åldrarna 2–12 år. 

Ytterligare en viktig nyhet är rekommenderade åtgärder för att stödja patienter med riskbruk att undvika alkohol inför operation. På så sätt kan risken för komplikationer efter en operation mer än halveras.

Två olika typer av samtal rekommenderas

Enkla råd, dvs information och korta standardiserade råd, utgör en självklar del av de bedömningssamtal som vården har med patienter för att kartlägga och uppmärksamma ohälsosamma levnadsvanor, och dessa är en grund för fortsatt behandling med mer omfattande åtgärder. Även om de reviderade riktlinjerna inte ger några rekommendationer är det av stor vikt att hälso- och sjukvården fortsätter att erbjuda enkla råd om levnadsvanor. 

Riktlinjerna rekommenderar två samtalsåtgärder: rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal. 

Rådgivande samtal innebär en personcentrerad dialog med patienten, anpassad till den specifika individen. Det är således inte fråga om envägskommunikation eller om samma standardiserade råd till alla patienter. I de vetenskapliga studier som är underlag för riktlinjerna tar ett rådgivande samtal om levnadsvanor i regel 5–15 minuter. 

Kvalificerat rådgivande samtal har samma grund, en personcentrerad dialog. Det ställs dock högre krav vad gäller både ämneskunskaper (exempelvis hur olika matvanor påverkar hälsa och sjukdom) och teoretiska kunskaper om den valda samtalsmetodiken (exempelvis motiverande samtal eller kognitiv beteendeterapi). De kvalificerade samtalen tar i regel längre tid än de rådgivande och är återkommande. Ett exempel kan vara en rökslutargrupp. En mer utförlig beskrivning av de olika samtalsåtgärderna finns i bilaga 1 i riktlinjerna.

Alkoholfri operation har uppmärksammats

Läkarkåren reagerade positivt när de tidigare riktlinjerna introducerades 2011. Svenska läkaresällskapet har sedan 2012 bedrivit ett projekt kring levnadsvanearbete, som aktiverat många specialiteter [2]. Det största genomslaget har kanske rekommendation om rökstopp i samband med operation haft. De opererande specialiteterna och anestesiologerna enades redan 2012 om ett dokument kring åtgärden [3]. 

Ett annat viktigt resultat av projektet är den kunskapssammanställning kring sambandet mellan alkohol, rökning och postoperativa komplikationer som publi­cerades 2017. I den gjorda metaanalysen sammanfattas bl a effekten av olika interventioner [2]. Den nya rekommendationen om alkoholfri operation har fått betydande uppmärksamhet och snabbt genomslag, inte minst illustrerat av en debatt­artikel i Dagens Nyheter i april 2018 [4]. 

Läkaren har nyckelrollen

Socialstyrelsens uppföljning av hälso- och sjukvårdens arbete visar att en hel del hänt kring levnadsvanor sedan 2011, men att mycket mer återstår att göra i syfte att ge stöd till patienter som vill förbättra sina levnadsvanor [5-7].  

Läkaren har en nyckelroll i detta arbete. Det finns en lång tradition inom läkarkåren att arbeta med levnadsvanor. Det mer än hundraåriga arbetet mot alkoholmissbruk illustrerar detta [8]. 

Socialstyrelsen undersökte 2016 hur befolkningen upplevde vårdens arbete med levnadsvanor [9]. 36 procent angav att de vid sitt senaste besök hos hälso- och sjukvården samtalat om sina levnadsvanor. Många, inte minst läkare, antar nog att samtal om levnadsvanor mest handhas av annan vårdpersonal. Av den dryga tredjedel av patienterna som samtalat om levnadsvanor hade, enligt Socialstyrelsens studie, 66 procent samtalat med en läkare, 9 procent med både läkare och sjuksköterska eller annan vårdpersonal och 23 procent med sjuksköterska/vårdpersonal som inte var läkare (2 procent mindes inte vem de samtalat med). 

Läkarkåren var alltså den profession som, enligt patienternas utsago, förde flest patientsamtal om levnadsvanor.

Det rådgivande samtalet i fokus

Finns det då potential att utveckla dessa samtal – samtidigt som »tillgänglighet« ofta står i centrum som verksamhetsmål, vakanserna är många och många läkare upplever stress och stor tidsbrist i arbetet? 

Avsikten med riktlinjerna är i första hand att vägleda vid val av metod. Eftersom en stor andel patienter har levnadsvanor som förorsakar eller förvärrar sjukdomstillstånd är det rimligt att de evidensbaserade metoder som ger bäst stöd till förbättringar också inkluderas i den kliniska verktygslådan. Slutsatsen från riktlinjerna är att det rådgivande samtalet är nyckelåtgärden för läkaren. Tidsåtgången kan ses som relativt måttlig i ordinarie klinisk verksamhet – däremot inte under stressad jourverksamhet dagtid eller på kvällar och helger. Där är det i stället viktigt att patienten får möjlighet till återbesök för diskussion kring levnadsvanor jämsides med annan adekvat uppföljning. 

Arbete med levnadsvanor bör ses som ett teamarbete där olika kompetenser kompletterar och stöttar varandra. Därför behövs enkla och välkända remissvägar till andra personalkategorier som ett alternativ till läkaruppföljning. Inte minst viktigt är detta vad gäller ohälsosamma matvanor och rökning, där de nationella riktlinjerna rekommenderar kvalificerade rådgivande samtal som den effektivaste åtgärden. Läkarens uppgift blir här att starta processen, motivera och remittera. 

Läkarutbildningen är grunden

Läkarutbildningen lägger grunden för ett utvecklat arbetssätt. En analys av examensfrågor kring sjukdomar där levnadsvanor är en viktig faktor för prevention och behandling (t ex diabetes, kroniskt obstruktiv lungsjukdom och hypertoni) visade att kunskap om levnadsvanor renderade betydligt färre poäng än kunskap om läkemedel. Skillnaden mellan lärosätena var också stor och statistiskt signifikant [10]. Undersökningen har rönt intresse på lärosätena, och flera utvecklingsarbeten har initierats.

1,7 miljarder årligen – samhället får tillbaka

De nya riktlinjerna bygger i huvudsak på systematiska kunskapsöversikter. Jämfört med genomgången av forskningsläget inför riktlinjerna 2011 har evidensen kring effekten av arbete med levnadsvanor ökat. De hälsoekonomiska beräkningarna i riktlinjerna visar att rekommenderade åtgärder generellt sett har en låg kostnad jämfört med många andra åtgärder inom hälso- och sjukvården. 

De insatser som rekommenderas i riktlinjerna är kostnadsberäknade till ca 1,7 miljarder per år för de kommande fem åren. Det får bedömas vara en låg kostnad i förhållande till vad samhället kan få tillbaka i form av bättre och mer jämlik hälsa, fler friska år, längre liv och bättre användning av sjukvårdens resurser. 

Insikten att levnadsvanor har en avgörande betydelse för hälsa och livslängd har ökat i hela det svenska samhället. Därför bör det ligga i tiden att det resurstillskott som riktlinjerna föreslår verkligen blir realitet i vårdens vardag. Socialstyrelsens nationella riktlinjer är en viktig del av kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården. Det grundläggande dokumentet – »Stöd för ledning och styrning« – vänder sig i första hand till politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer, eftersom de är nyckelpersoner för ökad resurs­tilldelning till arbete med levnadsvanor. 

Läkarkåren har en viktig roll i att framhålla behovet av ett sådant resurstillskott, både till den egna professionen och till medarbetare i teamet. Detta behöver uttryckas på alla vårdnivåer, från den enskilda kliniken/vårdcentralen via landstingen/regionerna upp till nationell nivå.