Kateterablation – mer än bara symtomlindring?

Uppskattningsvis 300 000 svens­kar har förmaksflimmer, ­vilket gör förmaksflimmer till den vanligaste behandlingskrävande arytmin. För en del av dessa patienter kan kateterablation bli aktuell. Som regel gäller det patienter med mer uttalade symtom och ofta först efter det att de prövat ett eller flera anti­arytmiska läkemedel. 

I slutet på 1990-talet visade Haïssaguerres grupp i Bordeaux att ektopiska fokus i lungvenerna i de flesta fall är avgörande för initieringen av paroxysmalt förmaksflimmer och att ablation av dessa fokus minskar förekomsten av arytmin. 

I takt med att ablationstekniken förfinats och erfarenheten ökat har kateterablation av förmaksflimmer fått en alltmer framträdande plats i kliniken. Ett flertal randomiserade studier har visat att kateterablation av förmaksflimmer är överlägsen anti­arytmisk medicinering vad gäller minskad risk för framtida episoder och symtom av förmaksflimmer. 

Mest effektiv – men inte riskfri

Detta återspeglas såväl i Socialstyrelsens nationella riktlinjer [1] som i internationella riktlinjer [2]. Att jämföra komplikationsrisk mellan kateterburen behandling och behandling med antiarytmika är svårt, eftersom karaktären hos komplikationerna skiljer sig åt. Förenklat kan sägas att antiarytmika är förknippade med högre fre­kvens av biverkningar, medan komplikationer av kateterburen behandling är mer ovanliga men allvarligare när de väl inträffar. 

Det är alltså tydligt att kateter­ablation av förmaksflimmer är den mest effektiva behandlingen för att uppnå sinusrytm, men också att behandlingen inte är riskfri.

Underkapacitet i Sverige

I Sverige gjordes 2017 sammanlagt 2 048 kateterablationer av förmaksflimmer (motsvarade 41 procent av alla genomförda ablationer för arytmi) på 1 987 patienter [3]. Ingreppen utfördes vid samtliga 11 svenska ablationscentrum. 

Antalet ablationer av förmaksflimmer har ökat markant över åren, men efter 2012 har ökningen varit mindre påtaglig. Andelen patienter som genomgår reablation minskar successivt, vilket talar för förbättrade resultat. 

Antalet ablationer av förmaksflimmer i Sverige under 2017 motsvarar 201 ablationer per miljon invånare. Jämfört med övriga Skandinavien är detta en låg siffra (355 i Danmark respektive 319 i Norge), och jämfört med en del europeiska länder är siffran mycket låg (t ex 506 ablationer per miljon invånare i Tyskland) [3]. 

Detta, tillsammans med en utplaning av antalet ablationer och en successiv ökning av väntetiderna, talar för en underkapacitet av förmaksflimmerablation i Sverige för närvarande.

Andra effekter än symtomlindring studeras

Ablation av förmaksflimmer är alltså en väletablerad metod för behandling av symtomatiskt förmaksflimmer, men den stora frågan har länge varit om behandlingen leder till vinster utöver symtomlindring. Nyligen har två randomiserade studier som belyser denna fråga presenterats.

CASTLE-AF – effekt också vid hjärtsvikt

Studien CASTLE-AF (Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure), som publicerades i New England Journal of Medicine i februari förra året, randomiserade knappt 400 patienter med symtomatiskt förmaksflimmer och samtidig hjärtsvikt till kateterablation eller farmakologisk behandling i tillägg till fortsatt hjärtsviktsmedicinering [4]. 

Efter 3 års uppföljning hade patienter som behandlats med kateterablation en lägre incidens av död och sjukhusinläggning till följd av förvärrad hjärtsvikt (38 procent relativ riskreduktion för det kombinerade effektmåttet). Den absoluta risk­reduktionen för död var drygt 11 procent (motsvarande 47 procent relativ riskreduktion). 

I enlighet med inklusionskriterierna hade samtliga patienter i studien en intern defibrillator, vilket möjliggjorde en detaljerad analys av inverkan av sinusrytm på de primära effektmåtten. Data från dessa analyser presenterades på Heart Rhythm Scientific Sessions 2018 [5]. Sammanfattningsvis visade analyserna att en hög flimmerbörda var förknippad med sämre utfall, och omvänt var en reduktion av flimmerbördan förknippad med bättre utfall, vilket talar för ett orsakssamband mellan behandling av förmaksflimmer med kateterablation och ett mera gynnsamt utfall. 

Kritiker har lyft fram det faktum att inklusionen i CASTLE-AF var mycket långsam (drygt 3 000 patienter screenades under en 8-årsperiod och bara knappt 400 inkluderades) och att grupperna inte var helt balanserade (till synes något högre risk bland patienter i läkemedelsgruppen). 

Även då detta beaktas ger ­CASTLE-AF en tydlig indikation på att patienter med hjärtsvikt och samtidigt förmaksflimmer bör genomgå ablationsbehandling i åtminstone samma utsträckning som patienter med förmaksflimmer utan hjärtsvikt. Detta skiljer sig från dagens praxis, där hjärtsvikt ofta ses som en relativ kontraindikation.

CABANA gav egentligen inget nytt 

Den andra studien, Catheter ablation versus antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation (CABANA), presenterades även den på Heart Rhythm Scientific Sessions 2018 [6]. Ända sedan studiens start 2009 har den elektrofysiologiska professionen väntat med spänning på resultaten, då antagandet har varit att CABANA skulle ge ett slutgiltigt svar på frågan om ablation av förmaksflimmer har effekt på sjuklighet och död. 

I CABANA randomiserades drygt 2 200 patienter med behandlingskrävande förmaksflimmer till kateterablation eller farmakologisk behandling. Samtliga patienter hade dessutom minst en vedertagen riskfaktor för stroke. För det primära effektmåttet (död, stroke, allvarlig blödning eller hjärtstopp) fann man i ­CABANA ­ingen signifikant skillnad mellan patienter som behandlats med ablation eller anti­arytmika. 

Slående var att utfallet av effektmåtten var klart lägre än förväntat, t ex fick enbart 10 patienter stroke under uppföljningen. Av de sekundära effektmåtten skiljde sig kombinationen av död eller sjukhusinläggning på grund av hjärtsjukdom mellan behandlingsarmarna, och man såg en 17-procentig relativ riskreduktion till fördel för gruppen som randomiserats till ablation. I enlighet med tidigare studier såg man också väsentligt färre återfall i förmaksflimmer för patienterna i ablationsarmen (knappt 50 procents relativ risk­reduktion). 

Den primära analysen (intention to ­treat) i CABANA visade alltså inga effekter av kateterablation av förmaksflimmer utöver dem vi redan kände till. Emellertid hade CABANA en mycket hög andel patienter som bytte behandlingsarm (cross­over): drygt 100 patienter som randomiserats till kateterablation abladerades aldrig, och omvänt abladerades drygt 300 patienter av dem som initialt hade randomiserats till farmakologisk behandling. 

När man i stället för att utgå från den ini­tiala randomiseringen analyserade data baserat på den behandling patienterna faktiskt fick (on treatment data), såg man påtagliga effekter på såväl det primära effektmåttet (död, stroke, allvarlig blödning eller hjärtstopp) som på död, med en 33-procentig respektive 40-procentig relativ riskreduktion för de abladerade patienterna. 

On treatment-analys gav en annan bild

Intressant nog fann man i subgrupps­analyser av dessa data en särskilt god effekt bland patienter med hjärtsvikt, helt i linje med de tidigare nämnda resultaten i CASTLE-AF. 

On treatment-analysen är dock inte okontroversiell. Man kan förstås å ena sida argumentera för att det är omöjligt att erhålla gynnsamma effekter av en behandling man inte fått, vilket skulle tala för fokus på on treatment-analyserna. Å andra sidan förlorar man omedelbart den inneboende styrkan i en randomiserad studie när man lämnar intention to treat-analysen, eftersom det väcker frågan om huruvida de patienter som bytte studiearm var annorlunda i något avseende än de som förblev i den ursprungliga studiearmen. 

En konservativ slutsats av CABANA är att kateterablation är ett effektivt och förhållandevis säkert sätt att minska förekomsten av förmaksflimmer. Ett säkert stöd för att kateterablation erbjuder fördelar utöver detta ger inte CABANA. En mera expansiv slutsats är att CABANA visar att kateterablation av förmaksflimmer ger en betydande minskning av sjuklighet och död hos de patienter som verkligen genomgår ablationsbehandling.

Fler patienter bör kateterabladeras

Så vilka blir konsekvenserna av dessa båda studier ur ett svenskt perspektiv? Båda studierna bekräftar nyttan av kateterablation på symtomindikation. Att det finns vinster utöver reduktion av arytmi­förekomst och symtomlindring visas i ­CASTLE-AF och antyds i on treat­ment-analysen av CABANA. 

Konsekvensen av dessa studier, även vid en försiktig tolkning, blir rimligen att fler patienter med förmaksflimmer bör bli föremål för kateterablation än vad som är fallet i dag. Kanske ligger våra skandinaviska grannar mera rimligt till? Mot bakgrund av att antalet ablationer per år ­planat ut på senare år och med tanke på att väntetiderna ökar, krävs sannolikt resurstillskott för att möta detta ökade behov. 

Så är kateterablation av förmaksflimmer mer än bara symtomlindring? För utvalda patientgrupper är svaret sannolikt ja, men kanske är det än viktigare att fundera på om en effektiv symtomlindring någonsin ska föregås av »bara«.