Viktigt att överväga yrke som orsak till lungsjukdom

Det är en gammal och välkänd kunskap att vissa lungsjukdomar, som silikos och asbestos, orsakas av yrkesexponering för stendamm (kvartsdamm) och asbest. Under senare år har vi fått ökad kunskap om att olika former av yrkesexponering påtagligt ökar risken även för andra lungsjukdomar, som kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), lungfibros och lobär pneumoni. 

En grupp av yrkesmedicinare, lungmedicinare och allergologer från USA, Sydafrika, Kazakstan, Italien, Schweiz, Storbritannien, Frankrike, Danmark och Sverige har på uppdrag av European Respiratory Society (ERS) och American Thoracic Society (ATS) arbetat fram en litteraturöversikt om den kvantitativa betydelsen av exponeringar på arbetsplatsen för uppkomst av icke-malign lungsjukdom [1]. Dokumentet, som är ett officiellt ställningstagande från de båda sällskapen, publicerades i juni 2019 i en av de internationellt ledande lungmedicinska tidskrifterna [1]. I dokumentet konkluderas att en betydande andel av kroniska icke-maligna lungsjukdomar har sitt upphov i exponeringar på arbetsplatsen.

Dokumentets slutsatser baseras på beräkningar av sjukdomsbördan i en befolkning (population attributable fraction, PAF). Det underliggande antagandet vid sådana beräkningar är att det finns ett samband mellan en viss yrkesexponering och ökad risk för en viss sjukdom, till exempel oorganiskt damm och KOL. Denna kunskap kommer från studier av relativa risker baserade på välgjorda befolkningsstudier. Från dessa studier kan man beräkna den etiologiska fraktionen (EF), sjukdomsbördan, för den exponerade gruppen. För detta tillämpas formeln EF = (relativ risk – 1)/relativ risk). För att sedan beräkna sjukdomsbördan i hela befolkningen av en viss exponering så multiplicerar man den etiologiska fraktionen med exponeringsprevalensen bland fallen från den aktuella befolkningsstudien: PAF = [(relativ risk – 1)/relativ risk] × exponeringsfrekvens för fallen] [2]. Sjukdomsbördan brukar anges i procent, det vill säga hur stor procentuell andel av sjukligheten som kan tillskrivas den aktuella yrkesexponeringen.

Astma

Det är väl etablerad kunskap att yrkesexponering är betydelsefull för uppkomst av astma, och denna sammanställning bekräftar tidigare kunskap att ca 15 procent (95 procents  konfidensintervall [95KI] 9–22 procent) av alla incidenta fall av vuxenastma har samband med yrkesexponering. Ett yrke med ökad risk är bagare som exponeras för mjöldamm. Andra riskyrken är plastarbetare och sprutmålare som kan exponeras för diisocyanater. Nagelskulptriser är en nytillkommen yrkesgrupp som oftast har hög exponering för akrylater och därmed en ökad astmarisk. Kemiska processarbetare och räddningspersonal kan ha en ökad astmarisk efter exponering för irriterande gaser som klorgas, ammoniak eller brandrök.

KOL

Tobaksrökning är den dominerande riskfaktorn för uppkomst av KOL. Flera kunskapssammanställningar har lett till konklusionen att yrkesexponering spelar en avgörande roll för uppkomsten av sjukdomen i 15–20 procent av fallen. I ett tidigare dokument från American Thoracic Society 2010 drogs slutsatsen att, efter tobaksrökning, yrkesexponering och alfa-1-antitrypsinbrist var de faktorer som hade störst evidens att öka risken för KOL [3]. I samma dokument beskrevs att eldning av biomassa är en viktig riskfaktor för KOL i ett globalt perspektiv [3]. Den yrkesexponering som är förenad med ökad risk för KOL gäller en ganska bred grupp av oorganiskt damm, gas och rök. Att yrkesexponering är en viktig faktor för uppkomst av KOL bekräftas i den nu aktuella översikten, där man konkluderar att en avsevärd andel, 14 procent (95KI 10–18 procent) av alla fall med KOL kan hänföras till yrkesexponering [1]. En betydande andel av KOL-sjukligheten uppträder hos personer som aldrig varit rökare [3, 4]. Hos dessa ökar betydelsen av andra riskfaktorer, som yrkesexponering. I översikten anges att ca 31 procent (95KI 18–43 procent) av KOL hos aldrig-rökare kan tillskrivas yrkesexponering. 

Kronisk bronkit

Kronisk bronkit är en symtomdiagnos som definieras med anamnes på långvarig slemhosta och kan förekomma med eller utan KOL, även hos personer som aldrig varit rökare. I översikten anges att 13 procent (95KI 6–21 procent) av fall av kronisk bronkit kan tillskrivas yrkesexponering för gas, damm och rök.

Lungfibros

Silikos och asbestos är lungfibroser där man anser att etiologin är klarlagd: kvartsdamm respektive asbest. Den kvarvarande gruppen har olika beteckningar – essentiell lungfibros, kryptogen lungfibros eller idiopatisk lungfibros – som antyder att orsaken är okänd. Det finns emellertid många studier, även från Sverige, som har visat att yrkesexponering för trädamm, metaller och mikroorganismer ökar risken för så kallad idiopatisk lungfibros. Detta är inte särskilt uppmärksammat, och den aktuella sammanställningen visar att 26 procent (95KI 10–41 procent) av all idiopatisk lungfibros kan tillskrivas yrkesexponering. 

Pneumoni

Flera studier, både epidemiologiska studier och fallbeskrivningar, har visat att exponering för damm, särskilt metallrök/svetsrök, ökar risken för pneumoni, särskilt lobär pneumoni [5, 6]. De epidemiologiska studierna har visat att exponering för metallrök/svetsrök medför en ca fyra till fem gånger ökad risk för lobär pneumoni. Det innebär att den etiologiska fraktionen i en exponerad grupp, till exempel svetsare, är över 50 procent. I det aktuella dokumentet redovisades sju kohorter med exponering för metallrök eller svetsrök. Den genomsnittliga etiologiska fraktionen i dessa kohorter avseende exponering för metallrök/svetsrök och pneumoni blev 53 procent. Detta är inget mått på sjukdomsbördan i befolkningen utan på sjukdomsbördan i en exponerad grupp. Det innebär att infektiös pneumoni, särskilt lobär pneumoni, bör uppfattas som en yrkeslungsjukdom bland personer i yrkesverksam ålder med exponering för metallrök/svetsrök. En föreslagen mekanism är att joniserat järn som finns i svetsrök och på ytan av oorganiska dammpartiklar nedsätter de alveolära makrofagernas förmåga att bekämpa bakterier. Det finns också evidens från befolkningsstudier att det bredare utfallet av infektiös pneumoni (samhällsförvärvad pneumoni) har samband med yrkesexponering, och i dokumentet anges att 10 procent (95KI 3–45 procent) av all lunginflammation i den vuxna befolkningen kan tillskrivas yrkesexponering.

Allergisk alveolit

Allergisk alveolit har välkända orsaker som kontakt med fåglar eller exponering för mögel och olika mikroorganismer. Sjukdomen förväxlas lätt med andra febrila tillstånd, och den diagnostiska utmaningen är att överhuvudtaget överväga sjukdomen när man har en patient på mottagningen med återkommande feber och lunginfiltrat. I det aktuella dokumentet bedömer man att ca 19 procent (95KI 12–28 procent) kan tillskrivas exponering på arbetsplatsen. 

Sarkoidos

Denna sjukdom förknippar man vanligtvis inte med exponeringar i arbetet. Det finns emellertid studier som visar ett samband mellan yrkesexponering för metaller, bioaerosoler och organiskt damm och insjuknande i sarkoidos. I det aktuella dokumentet bedömer man, baserat på sju studier, att ca 30 procent (95KI 17–45 procent) av sarkoidossjukligheten kan tillskrivas yrkesexponering, vilket är en överraskande hög siffra. 

Yrkesexponeringar måste uppmärksammas

Den aktuella sammanställningen visar att betydelsen av yrkesexponeringar måste uppmärksammas vid handläggningen av patienter med kroniska lungsjukdomar. Läkarkåren, både inom primärvården och inom den sjukhusbundna vården, måste i högre utsträckning efterfråga yrkesexponeringar som orsaker till en rad vanliga lungsjukdomar. Detta är förstås mest relevant för patienter i yrkesverksam ålder, men även högt upp i åldrarna vid till exempel lungfibros och KOL. Detta innebär att man måste ta upp en fullständig yrkeshistoria av dessa patienter, då exponeringen kan ligga många år bakåt i tiden. 

En patient med misstänkt lungsjukdom orsakad av yrkesexponering kan också vara en signal om att det kan finnas fler fall på den aktuella arbetsplatsen.

För den aktuella patienten är det viktigt att exponeringen upphör eller minimeras, eftersom detta kan påverka prognos och behandling. En pågående yrkesexponering kan till exempel öka risken för exacerbationer av både astma och KOL. Därför är kontakt med företagshälsovård och/eller arbets- och miljömedicinsk klinik viktig i dessa utredningar. Dessa instanser kan utreda och medverka till åtgärder på den aktuella arbetsplatsen.  

Betydelsen av yrkesexponeringar har inte tillräckligt väl uppmärksammats i den senaste versionen av Socialstyrelsens »Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL« [7]. Detta är en brist som bör föranleda en komplettering. Även framtida riktlinjer för andra kroniska lungsjukdomar, som lungfibros, bör inkludera vikten av yrkesexponering.   

Som patientutredande läkare är det viktigt är att man överhuvudtaget överväger huruvida en patient med lungsjukdom kan ha en yrkesorsakad sjukdom. Börja med att fråga vad patienten jobbar med eller har jobbat med tidigare i livet.