Milstolpe i svensk sjukvårdshistoria

För unga läkare i Sverige i dag känns troligen arbetsförhållandena för läkarkåren på 1960-talet rätt avlägsna.

Då var landstingen främst ansvariga för den slutna vården på sjukhusen. Sjukhusläkarna var visserligen anställda hos landstingen, men hade möjlighet att ha egen öppenvårdsmottagning. Vissa överläkare hade även privata inneliggande patienter på sjukhusen.

Även om patientavgiften i den öppna vården var subventionerad genom den allmänna sjukförsäkringen så betalade patienten hela kostnaden direkt till doktorn. För att få tillbaka det subventionerade beloppet var patienten tvungen att gå till Försäkringskassan med kvittot.

Det fanns ingen arbetstidsreglering och ingen totallön för läkarna. De hade en grundlön som var ungefär hälften av en genomsnittlig läkares lön – resten kom från en prestationsersättning. Ju fler öppenvårdspatienter, desto högre lön.

Löneskillnaderna mellan olika specialiteter var enorma och berodde främst på möjligheterna att ha öppenvårdsmottagning. Specialiteter som narkosläkare och infektionsläkare som mest hade slutenvårdspatienter fick bita i det sura äpplet. Öron-, näs- och halsläkare, ögonläkare och kirurger hade en relativt god inkomst. Men ville man få riktigt hög lön skulle man satsa på en karriär som röntgenläkare, eller ännu hellre laboratorieläkare.

En del läkare kunde dra in oerhörda inkomster genom prestationsersättningen. Det stack i ögonen på politikerna. Kanske var det en anledning till att den dåvarande socialministern Sven Aspling för femtio år sedan bestämde sig för att driva igenom en stor sjukvårdsreform. Reformen, som kallades »7-kronorsreformen«, förändrade läkarnas arbetsvillkor helt.

Bo Hjern är en central figur i historien. I dag är han 89 år och har en lång facklig karriär bakom sig, bland annat som vd för Läkarförbundet och vice ordförande i Saco.

Men vi börjar i december 1968. Då är Bo Hjern 38 år, jobbar som kirurg och är ordförande för Sveriges yngre läkares förening (Sylf). Den 5 december kliver han in genom dörren på restaurang La Ronde i Stockholm tillsammans med Läkarförbundets ordförande Osborne Bartley och vd Sture Järnmark.

De är inbjudna av socialminister Sven Aspling. Sällskapet sätter sig i ett avskilt rum. Stämningen under middagen är god fram till kaffet och konjaken. Då släpper socialministern bomben. Han vill genomföra en stor reform av sjukvårdens betalningssystem. En enhetstaxa på 7 kronor för besök inom den offentliga öppenvården ska införas – ungefär en fjärdedel av genomsnittskostnaden för ett besök.

Alla ska betala lika mycket, oavsett åtgärd och besöksorsak. I summan, som betalas till landstinget och inte den enskilde doktorn, ska även eventuella röntgen- och labb-undersökningar ingå. För patienterna blir det bättre, menar Sven Aspling. De slipper betala hela läkararvodet och köa på Försäkringskassan. Sjukvårdshuvudmännen får ersättning av Försäkringskassan för resten av kostnaden.

Reformen innebär slutet för de privata öppenvårdsmottagningarna och vårdavdelningarna, och slutet för prestationsersättningen. Läkarförbundets representanter inser att reformen kommer att få stora konsekvenser för läkarna. Frågan om hur läkarna ska kompenseras framöver hänvisar regeringen till arbetsmarknadens parter, Läkarförbundet och sjukvårdshuvudmännen.

Bo Hjern minns middagen väl.  

– Det var mycket oväntat. Men vi reagerade lite olika. Osborne Bartley var ganska kritisk medan jag som var Sylf-ordförande såg en del fördelar som kanske inte en röntgenöverläkare som han gjorde, säger Bo Hjern.

Bland de yngre läkarna har det länge grott ett missnöje över den oreglerade arbetstiden, de långa, slitsamma passen och svårigheten att ha ett liv utanför jobbet. De yngre läkarna får inte heller ut någon större del av kakan från prestationsersättningarna.

– I landstinget var det i princip så att det var överläkarna som hade rätt att ha öppenvårdsmottagning och ta betalt, säger Bo Hjern.

Han gör sina första vikariat som kirurgunderläkare i mitten av 1950-talet på sjukhuset i Örebro. Underläkarna har jour var femte natt och var femte helg. Eftersom det inte finns någon kompensationsledighet var det arbete nonstop från lördag morgon till måndag kväll.

– Jourerna var ofta arbetsamma och det blev inte mycket nattsömn. Man var dödstrött när man kom hem på måndagskvällen och hade fickorna ganska fulla av sedlar – för under jourdygnet hade man rätt att ta betalt, säger Bo Hjern.

Där hemma har han en växande familj. Men familjelivet är bara möjligt genom att hans fru sköter allt.  

Läkarförbundet och Socialdepartementet träffas flera gånger efter middagen på La Ronde. Enligt Bo Hjern blir det allt tydligare att politikerna hade bestämt sig: reformen ska genomföras även om det sker mot läkarnas vilja.

Läkarkåren är mycket splittrad i frågan. De yngre läkarna är mest positiva. De största kritikerna finns bland överläkarna. Universitetssjukhusens överläkarförening hotar till och med att lämna förbundet.

Kritikerna beskriver reformen som det första steget mot en totalsocialisering av läkarkåren. De säger att den största skillnaden blir att patienterna kommer att få köa till sjukhusens öppenvårdsavdelningar i stället för till Försäkringskassan. Anhängarna beskriver den som ett steg mot en effektivare och humanare sjukvård och ett skutt framåt för jämlikheten.

Även Läkarförbundet varnar för ökade köer och ett ökat tryck på den öppna vården när besöken blir billigare för patienten. Andra varnar för att svårt sjuka patienter kan hamna i kläm. Många befarar att den personliga relationen mellan läkare och patient ska försvinna när patienten söker vård vid en klinik snarare än hos en enskild läkare.

Men Läkarförbundets ordförande Osborne Bartley lyckas ena kåren. I april 1969 lämnar Läkarförbundet ett i stort positivt remissvar på Socialdepartementets förslag.

I oktober 1969 inleds förhandlingarna om ett nytt kollektivavtal. Läkarförbundet har en 20 man stark förhandlingsdelegation ledd av ordföranden Osborne Bartley.

I delegationen sitter Mats Asztély. Han tillhör de yngsta och representerar Sylf. I dag är han 79 år och pensionerad röntgenläkare.

Enligt honom var Läkarförbundet öppna för att ändra systemet. Men bara om den ekonomiska ramen för läkarkollektivet inte skulle försämras.

– Vi förstod att det skulle komma ett förslag om tidlön från arbetsgivaren. Men för många fanns det samtidigt ett känslomässigt motstånd. Det var ett beslut som fattades under stor vånda.

Vid den här tiden finns det runt 7 000 läkare i Sverige. Det råder stor läkarbrist. Politikerna har gett order om att öka antalet platser på läkarutbildningen. Antalet läkare beräknas öka med 1 000 per år fram till 1975. Ökningen är så kraftig att Läkarförbundet befarar läkararbetslöshet framöver.

Bristen på läkare är en fördel för Läkarförbundet i förhandlingarna. Samtidigt är vetskapen om den växande gruppen läkarstudenter ett incitament för tidlön.

– Vi tänkte att arbetsmarknaden skulle mättas, och när volymen av öppenvårdsintäkter skulle fördelas på fler och fler skulle lönenivåerna sjunka, säger Mats Asztély.

Landstingsförbundet kom med det första förslaget till avtal.

– Vi fick ett bud om tidlön. Inget annat, inga förbehåll, säger Mats Asztély och fortsätter:

– Det var ett ark papper. Där stod det att för en läkare anställd som underläkare utgår en lön om Z kronor för anställning heltid, för överläkare Y kronor och så vidare. Vi skulle sedan enas om de olika lönebeloppen.

Läkarförbundet accepterade. Att man inte krävde någon form av prestationsersättning tror Mats Asztély förvånade motparten.

Bo Hjern, som nyligen avgått som Sylf-ordförande, sitter också med i förhandlingsdelegationen.

– Det första vi enades om var att förhandlingarna skulle föras utifrån förutsättningarna att läkarkårens totala inkomstsumma inte skulle bli lägre.

Parterna enas också om att lönen ska trappas ner gradvis under tre år för de läkare som kommer att få en stor löneminskning när totallönen införs.

Den 3 december klubbas reformen igenom i riksdagen. Alla partier ställer sig bakom den.

– Den främsta avsikten med reformen är att samhället ska ställa den öppna läkarvården till förfogande för rimliga kostnader, säger socialminister Sven Aspling till riksdagen.

Runt årsskiftet 1969/70 åker förhandlingsdelegationen runt i landet för att träffa medlemmarna och argumentera för tidlön. Det blir ofta stormigt på de välbesökta mötena.

– Vi jobbade i uppförsbacke. Men vi hade bestämt oss och skulle sälja in det här, säger Mats Asztély.

Samtidigt drar förhandlingarna ut på tiden. Till slut bestämmer sig parterna för att gå till staten och begära medling. Den första januari 1970, datumet när enhetstaxan ska införas, närmar sig och parterna befinner sig fortfarande långt ifrån en lösning. I stället skrivs ett interimsavtal under nyårsnatten.  

I medierna får reformen mycket utrymme, och debatten präglas av en slags domedagsstämning. Men dagen efter införandet är det lugnt, rapporteras det från landets sjukhus. Ingen stor patientanstormning märks.

Fredagen den 2 januari 1970 publicerar Svenska Dagbladet en helsida om reformen. Tidningen har åkt till Södersjukhuset, där den 26-årige underläkaren Mats Nilsson har jour på öron-,näs- och hals-kliniken på 7-kronorsreformens första dag. En ganska stor del av patienterna är barn, och han säger att det känns skönt att slippa kräva så mycket betalt av mammorna.

Annars hade han egentligen inte funderat särskilt mycket över reformens konsekvenser då, säger han när Läkartidningen når honom femtio år senare. Nybliven läkare som han var, hade han fullt upp med att ta in alla andra intryck.

Han minns däremot de stora inkomstklyftorna bland läkarna, som han tyckte var orättvisa. Lönen hade oftast inget med arbetsbördan att göra.

– Det fanns labbläkare som tjänade pengar i princip för att det stod deras namn på provsvaren, medan medicinarna bara fick den låga grundlönen. Jag hade flera kompisar som var medicinare och de fick ett helt annat liv efter reformen när de fick en vettig lön.

Den 12 februari är det nya kollektivavtalet äntligen i hamn. Löneskillnaderna mellan läkarna jämnas ut. De offentligt anställda läkarna blir heltidsavlönade tjänstemän vars löner regleras i centrala avtal. Löneutvecklingen baseras på tjänstgöringsår. Hur många patienter de tar emot spelar inte längre någon roll för inkomsten. Arbetstiden begränsas till 42,5 timmar i veckan.

– Vi var ganska nöjda. Vi tyckte att vi hade kommit så långt som det gick att komma, säger Bo Hjern.

Den 20-årige läkarstudenten Göran Stiernstedt följer utvecklingen. Senare ska han specialisera sig inom infektionsmedicin, få höga chefsposter och leda tunga utredningar på uppdrag av regeringen.

När han kommer ut på sjukhusklinikerna 1972 märker han tydliga efterdyningar av reformen. En är att bemanningen på akutmottagningarna har förändrats. Före reformen, när det var mycket lönsamt med akutpass, fanns det fler erfarna läkare. Efter reformen var det fler unga läkare.

– Först sa man att det var väldigt viktigt med rutinerade läkare på akuten. Efter reformen betonades – nästan över en natt – plötsligt utbildningsperspektivet, säger Göran Stiernstedt.

Åren efter reformen kommer larm från sjukhusens röntgenavdelningar. Antalet röntgenläkare minskar, samtidigt som antalet patienter ökar. I hela landet har antalet obesatta röntgenläkartjänster ökat från 55 till 83 bara från april till oktober 1970.

Även öronläkarna har svårt att klara bemanningen. Hösten 1970 är bara 9 av landets 52 ordinarie tjänster som öronläkare besatta. På 17 tjänster vikarierar läkare, och resten är vakanta.

– Reformen har slagit ut mycket olyckligt för vissa specialiteter, säger docenten Olla Hallén från öronläkarföreningen till Expressen i september 1970.

Även för primärvården fick reformen konsekvenser. 1963 tog regionerna över ansvaret för provinsialläkarväsendet från staten. Tidigare har läkarna arbetat vid enläkarstationer med ständig jourtjänst. Det var svårt att locka läkare till jobben, och patienterna sökte sig hellre till sjukhusens öppna mottagningar. I slutet av 1960-talet börjar vårdcentraler byggas upp, och 1973 omvandlas provinsialläkartjänsterna till distriktsläkartjänster som tillsätts av landstingen.

– Jag tror att 7-kronorsreformen har präglat svensk sjukvård ganska mycket. I ett internationellt perspektiv är Sverige väldigt speciellt. Primärvården i Sverige ser helt annorlunda ut än i många andra länder. Man har mindre fokus på den privatpraktiserande läkaren i Sverige och mer fokus på organisationen, säger hälso-ekonomen Mattias Lundbäck, knuten till det fristående forskningsinstitutet Ratio, som doktorerat på en avhandling om sjukvårdens ersättningssystem.

Socialminister Sven Asplings förhoppning var att reformen skulle leda till en överflyttning av vård från sjukhusen till primärvården. Efter reformen hänvisades många patienter som haft långvarig kontakt med specialister på sjukhus till provinsialläkare. Men primärvården var kraftigt underdimensionerad.

Mats Nilsson – läkaren som intervjuades i samband med införandet av 7-kronorsreformen – började arbeta på Huddinge sjukhus 1974.

– Vi hade mellan 100 och 120 patienter per dygn på jouren och större delen var halsfluss och öroninflammation, säger han och konstaterar:

– De första tio åren efter sjukronan blev det ingen överflyttning till primärvården, för primärvården fanns ju inte.

Under 1970-talet dyker det upp en hel del artiklar om missnöjda patienter som inte längre kunde träffa sin gamla doktor på samma sätt som tidigare. Enligt både Mattias Lundbäck och Bo Hjern är en av de stora förlusterna med reformen att kontinuiteten har försämrats.

– Vi har bevisligen förlorat den relation som patienter i andra länder har med sin husläkare, säger Mattias Lundbäck.

En annan konsekvens är att läkarkårens inflytande minskade.

– Vi blev tjänstemän på ett tydligare sätt via reformen, säger Göran Stiernstedt.

Bo Hjern håller med. Före reformen var läkarna mer oberoende yrkesutövare, efteråt blev de snarare en kugge i ett maskineri.

– Politikerna har börjat lägga sig i vården på ett besvärande sätt och läkarna har successivt förlorat inflytande över vårdens utformning. Jag vet inte om det bara beror på reformen, men det har skett i dess spår, säger Bo Hjern, som även ser många fördelar med reformen:

– Reglerad arbetstid innebar att läkare kunde få fritid som andra människor. För alla andra hade arbetstiden varit reglerad länge. Det gav möjlighet till ett modernare familjeliv. Två av mina söner är läkare, och de lever mycket mer jämlikt än jag kunde.

Han tillägger att särskilt kvinnliga läkare fick en större frihet att välja specialitet efter sitt intresse.

Mats Asztély tycker också att mycket blev bättre efter 1970. Han hade en stor familj, och med ett schema blev det enklare att kombinera jobb och familjeliv. Dessutom såg han stora problem med det gamla systemet, där en chefs nyck kunde påverka inkomsten mycket.

– Chefen kunde säga »du får sitta på labb och du får jobba på mottagning«. Den som satt på mottagningen fick skriva kvitton och fick betalt för det, medan den som satt på labb inte fick något alls.

Han tror att prestationssystemet till slut hade korrumperat läkarnas vardag.

– Efter reformen blev det lugnare. Man behövde inte diskutera sin lön. Det blev ingen tvist mellan kollegor. Ingen överläkare tog hela mottagningen för att han hade köpt ett nytt hus, utan det blev en saklig fördelning av arbetet.

Innan reformen genomfördes hördes en del varningar om att läkarna skulle »maska« om prestationsersättningen försvann. I dag har Sverige en hög andel läkare per capita, samtidigt som de svenska läkarna i jämförelse med andra länder tar emot relativt få patienter. Men det behöver inte vara dåligt, enligt Göran Stiernstedt.

– Vissa typer av incitament spelar roll – men de kan också skapa onödiga besök, säger han och fortsätter:

– Har du ett ersättningssystem som gör att du får betalt per besök kanske du ser till att receptet bara räcker en månad för att kunna ha ett femminutersbesök snart igen för att förnya det.

Mattias Lundbäck är inne på samma linje:

– I många länder har man extremt många läkarbesök, men frågan är vad som händer på dem? Om det verkligen tar saker och ting framåt.

Frågan om ekonomiska morötter och produktiviteten i hälso- och sjukvården har dock levt vidare.

– Jag tror inte att det gamla systemet hade varit långsiktigt hållbart. Men man kan se att vissa delar har återvänt i dag med större ekonomiska incitament genom fler privata vårdgivare, vårdvalssystem och så, säger Göran Stiernstedt.

Samtidigt är det tydligt att det finns en vilja att ha kvar den svenska modellen i botten, enligt hälsoekonomen Mattias Lundbäck.

– Vårdvalsreformen är en väldigt svensk kompromiss. Den bygger på primärvårdsorganisationen som kom till efter 7-kronorsreformen och visar att vi inte har någon ambition att gå tillbaka till ett system med läkarbaserade privatpraktiker.