Figur 1. Pekfingret på akromion, tummen vid tuberositas deltoideae (hittas lättare med abducerad överarm, vilket även innebär att bursan »försvinner uppåt«). Ge injektionen i mittpunkten.

 

En kollega rapporterade i LT för några år sedan [1] att han drabbats av värk i axeln efter sin femte TBE-vaccination. Smärta och värk kvarstod efter ett halvår. Litteratursökning ledde honom till begreppet SIRVA (shoulder injury related to vaccination).

Jag hade själv träffat en ung patient som fått pneumokockvaccin av en sjuksköterskestuderande som inte fått adekvat handledning. Plåstret satt ovanligt högt på axeln, och någon timme efter besöket på vårdcentralen tillstötte kraftig värk i vänster axel. Dagen efter hade patienten svårt att använda armen. På misstanke om inklämning gavs två kortisoninjektioner.

Patienten träffade sjukgymnast regelbundet under året som följde. Ansvarig läkare kontaktade infektionsläkare och ortoped, men ingen såg något samband med vaccinationen. MR fem månader efter injektionen visade en cysta subkortikalt i caput humeri och ödem i subakromiala bursan. Efter ett år hade patienten fortfarande besvär, och ersättning utgick från Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (Löf).

Genesen till SIRVA anses vara ett immunologiskt svar på vaccin som hamnat utanför muskeln, i bursa eller senor [2]. SIRVA tycks inte drabba den som får ett vaccin för första gången och då saknar antikroppar mot det aktuella antigenet. Oftast handlar det om influensavaccination hos äldre.

I litteraturen påpekas att SIRVA kan förebyggas genom optimal vaccinationsteknik, exempelvis som i Vårdhandboken. Man hamnar då 3–4 fingerbredder under akromion. Subakromiala bursan kan dock sträcka sig 3–6 centimeter nedanför akromion. Injektion i deltoideus övre del bör därför undvikas. Risken att hamna för högt ökar om patienten sitter och vaccinatören står. Om patienten vilar sin hand mot höften försvinner bursan uppåt och in under akromion (Figur 1).

Sverige saknar en nationell rekommendation för injektionsteknik. Det blev tydligt när jag försökte utröna myndigheternas kunskap kring SIRVA [pers medd; 2019]. SBU hänvisade till Läkemedelsverket, som haft frågan uppe till diskussion, men utan åtgärd, då injektionsteknik är en vårdfråga. Socialstyrelsen svarade att de ansvarar för stickskador, Folkhälsomyndigheten för vaccinationsprogrammet och Läkemedelsverket för vaccinet. I Vårdhandboken saknas kommentar om SIRVA …

I Australien och USA har myndigheterna inkluderat SIRVA i råd om vaccinationsteknik [3-5]. Särskilt intressant är en artikel som vänder sig till farmaceuter [5], då utvalda apotek i Sverige numera får erbjuda vaccininjektion. Amerikanska myndigheter har gjort en sammanställning av SIRVA-fall åren 2010–2016 [6]). Centers for Disease Control and Prevention fastslår [7] att SIRVA är en realitet, om än ovanligt. I USA fick 476 personer ersättning med hänvisning till SIRVA 2010–2016, vilket ska ses mot bakgrund av de 100–150 miljoner doser influensavaccin som ges årligen. I Sverige kan 2–6 ersättningar per år relateras till SIRVA [Gustafson P, pers medd; 2019].

SIRVA är ovanligt, men allvarligt för den som drabbas. För fortsatt tillit till våra vaccinationsprogram, särskilt de som riktas till vuxna, är det viktigt att försöka undvika kända risker. Mot den bakgrunden bör ansvarig myndighet (Ivo?) se till att vaccinerande sjukvårdspersonal informeras om att smärta och nedsatt rörlighet i en axel inom 48 timmar efter vaccination kan vara SIRVA. Behovet av uppdaterad information om lämplig injektionsteknik bör utredas.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.